謝宏新

頭頸部因惡性腫瘤采用放射治療方法已經(jīng)普及，因放射線引起的放射性頜骨壞死等并發(fā)癥日益增多［1］。放射性頜骨壞死病程發(fā)展緩慢，治療困難，一般需要手術(shù)清理死骨及二期頜骨功能重建，給患者帶來巨大的痛苦［2］。如果能對放射性頜骨壞死局部病灶較局限、死骨未分離前的早期病變，采取合理的局部保守治療方法，緩解癥狀，減小頜骨壞死破壞范圍，則可減輕患者痛苦，為必要時(shí)行死骨摘除手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。我科近幾年對8例放射性頜骨壞死病灶較局限的病例采取局部保守治療方法，取得了較滿意的效果，以下就治療措施作具體探討。

臨床資料與方法

1.臨床資料:收集2003年至2010年在我科門診及病房就診，診斷為放射性頜骨壞死的患者共8例。其中男性7例，女性1例;年齡47～76歲;接受放射治療后初次發(fā)病時(shí)間為2.5～7.2年。發(fā)病部位:上頜骨2例、下頜骨6例。所有患者均有詳細(xì)的頭頸部惡性腫瘤治療資料，腫瘤種類分別為鼻咽癌3例、舌癌2例、腭癌1例、頰癌1例、口底癌1例。

2.診斷依據(jù)［3］:(1)根據(jù)病歷資料因頭頸部惡性腫瘤，病變區(qū)域接受過放射治療，放射劑量在60～80 Gy。(2)接受過放射治療的病變區(qū)域局部疼痛、軟組織充血，有瘺管或膿性分泌物形成，或有骨質(zhì)暴露。(3)影像學(xué)檢查病變區(qū)域頜骨骨紋理模糊，或出現(xiàn)大小不一的透射區(qū)、與周圍骨質(zhì)界限不清。

3.治療方法:完善必要檢查后，以生理鹽水及3%雙氧水交替沖洗瘺道，每次沖洗直至膿性分泌物干凈為止，碘伏紗條填塞瘺道，隔日更換引流的碘仿紗條;發(fā)現(xiàn)有小塊死骨形成且暴露時(shí)，嚴(yán)密消毒條件下，以銳利的刮勺逐漸刮去死骨，直至發(fā)現(xiàn)滲血的新鮮骨質(zhì)，同時(shí)還需刮去附著于死骨周圍的炎性肉芽組織，但是盡量不要造成過大的軟組織傷口，傷口不必行縫合。如果病變區(qū)域累及的牙齒松動(dòng)且感染嚴(yán)重，在拔牙術(shù)前術(shù)后全身抗炎治療下，可以考慮拔除病灶牙，以免根尖感染或牙周感染誘發(fā)骨壞死。

結(jié) 果

采取局部保守治療方法的8例患者，2例創(chuàng)口完全愈合，隨訪2年來一直未發(fā)現(xiàn)疼痛、腫脹;3例患者疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，創(chuàng)口縮小伴有輕微慢性炎癥，3年來極少出現(xiàn)急性炎癥發(fā)作或膿性分泌物，不影響生活和工作;1例患者治療期間因腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療期間死亡;2例患者疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，軟組織傷口縮小，因全身狀況差未再來復(fù)診而失訪。

討 論

近年來的研究認(rèn)為，放射性頜骨損害主要是放射線對骨細(xì)胞的直接損傷，而不是血循環(huán)障礙繼發(fā)骨損害，提出了放射性頜骨損害低細(xì)胞活性、低血管密度、低氧含量的“三低”發(fā)病機(jī)制，對放射性頜骨損害與血管損害作出了合理的解釋［4］。引發(fā)放射性頜骨損害還與射線種類、個(gè)體耐受能力、照射劑量和方式、局部防護(hù)，以及后期感染和創(chuàng)傷有關(guān)。放射性頜骨壞死往往在放射治療后數(shù)月至數(shù)年才出現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為，放射性頜骨壞死發(fā)病與惡性腫瘤種類、照射劑量和方式、患者的口腔衛(wèi)生狀況與全身狀況、頜骨解剖學(xué)差異等方面密切相關(guān);其治療效果和手術(shù)方法與頜骨壞死的臨床分型相關(guān)，頜骨壞死的臨床分型也是治療方法依據(jù)之一［5］。

早期的放射性頜骨損害僅出現(xiàn)軟組織充血腫脹、瘺管形成，小塊骨質(zhì)壞死或暴露，與正常骨質(zhì)界限不清［6］。采取適當(dāng)?shù)木植勘Ｊ刂委煼椒?，通過瘺道沖洗引流，避免急性炎癥發(fā)作，刮除已經(jīng)局限的小塊死骨，可緩解疼痛癥狀，最終使創(chuàng)口縮小甚至治愈，從而提高患者的生活質(zhì)量，即便效果不佳，也為后期需要手術(shù)清理死骨及二期頜骨功能重建創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)。當(dāng)然，局部保守治療的適應(yīng)癥很重要，如果頜骨壞死范圍大且死骨已經(jīng)形成，每次強(qiáng)行刮除死骨，則可能導(dǎo)致急性炎癥發(fā)作或骨質(zhì)缺損過多產(chǎn)生病理性骨折，增加患者痛苦。

為了獲得良好的治療效果，局部保守治療期間，需要對患者進(jìn)行較長時(shí)間的療效維護(hù)和隨訪，注意患者的口腔衛(wèi)生狀況與全身狀況，定期牙周潔治，發(fā)現(xiàn)齲齒立即充填，密切關(guān)注病變區(qū)域的皮膚變化，因?yàn)轭M骨損害常累及皮膚;全身狀況較差時(shí)，患者抵抗力也差，需要與其它科室共同制訂治療方案。

1 邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.

2 陸東輝，金友仁，鄭春蘭，等.31例放射性頜骨壞死(ORN)回顧性研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2006，22(5):544-546.

3 劉向輝，張森林，黃輝，等.19例放射性頜骨壞死的臨床總結(jié)［J］.口腔頜面外科學(xué)雜志，2009，19(2):117-120.

4 劉習(xí)強(qiáng)，黃洪章，曾融生，等.368例放射性頜骨壞死的臨床分析［J］.中國口腔頜面外科雜志，2007，5(3):176-179.

5 陳偉良，侯勁松，黃洪章，等.放射性頜骨壞死臨床分期及療效分析［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，19(4):224-225.

6 殷學(xué)氏，竺涵光，張陳平，等.頜骨放射性骨壞死的診斷與治療:58 例臨床分析［J］.上?？谇会t(yī)學(xué)，2003，12(2):88-89.