張友琴，楊艷萍，蔣莉莉

(本文編輯:黃攸生)

顱腦手術(shù)后一般要求在術(shù)區(qū)放置硬膜外或硬膜下引流管，如果是腦室手術(shù)也同時(shí)有腦室引流管，手術(shù)后引流管的護(hù)理對(duì)術(shù)后良好恢復(fù)至關(guān)重要。專科護(hù)理性質(zhì)非常強(qiáng)，要求高。2009年5月至2011年3月發(fā)生引流管并發(fā)癥26例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組467例，男312例，女155例，年齡2～91歲。平均33.2歲。腦外傷256例、高血壓腦出血15例、腦腫瘤107例(其中腦室內(nèi)腫瘤3例)、腦動(dòng)脈瘤71例及腦動(dòng)靜脈畸形18例。

1.2 引流管放置情況 硬膜外引流管186例、硬膜下腦表引流管274例，腦內(nèi)引流管10例，腦室內(nèi)引流管3例，其中6例2根引流管。

1.3 方法 對(duì)467例顱腦手術(shù)后放置引流管的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，手術(shù)醫(yī)師及主任認(rèn)為是與引流管有關(guān)的并發(fā)癥，護(hù)理組討論認(rèn)定結(jié)果。

1.4 結(jié)果 3例顱內(nèi)感染，16例術(shù)區(qū)積血需再手術(shù)，4例引流過度出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫，3例術(shù)后躁動(dòng)引流管被拔除，認(rèn)定與引流不當(dāng)相關(guān)，并發(fā)癥占5.57%。

1.5 引流管護(hù)理

1.5.1 引流管固定及頭位 引流管固定處近段應(yīng)留有一定長(zhǎng)度以防止患者頭部活動(dòng)時(shí)即被拔出，固定點(diǎn)應(yīng)在患者頭頂上方的床面上，不能太緊，以輕拔即能分離為妥，即便患者突然抬頭也不會(huì)因固定太緊造成引流管從切口內(nèi)被拔出。其次也要考慮其他護(hù)理治療的方便，林蕾蕾等［1］認(rèn)為:護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時(shí)動(dòng)作不當(dāng)或用力過猛會(huì)致使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出。引流袋應(yīng)放置于床下懸掛，不能高于頭部以免發(fā)生反流，腦室引流袋一般放置于床旁平頭位置，以防發(fā)生虹吸現(xiàn)象。同時(shí)觀察患者神志情況，躁動(dòng)患者容易發(fā)生自傷及傷害家屬、醫(yī)務(wù)人員等不安全行為，或造成各種意外拔管［2］，如需要應(yīng)及時(shí)加束縛帶控制;意識(shí)清醒、血壓平穩(wěn)者，宜采用頭部抬高15°～30°，斜坡臥位，避免頭部過屈或過低，避免頸靜脈扭曲，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，有效預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)血腫的發(fā)生［3］。

1.5.2 引流液的觀察 首先與手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)引流類型。硬膜外、下引流管中一般為血性液，混有生理鹽水或腦脊液，引流久置可見分層，上面為腦脊液下面為紅細(xì)胞。腦腫瘤及動(dòng)脈瘤手術(shù)往往需切開蛛網(wǎng)膜以放出腦脊液，手術(shù)后引流時(shí)間長(zhǎng)，存在腦脊液過度引流情況，如觀察到引流管中腦脊液成分占多數(shù)，或分層現(xiàn)象，需要重新拔開引流管接頭，以防止出現(xiàn)虹吸現(xiàn)象，或適當(dāng)抬高引流管位置。腦室引流管中一般為生理鹽水或腦脊液或混有極少量血性液體。通過引流管引流可了解顱內(nèi)壓及顱內(nèi)出血情況［4］，如引流管中突然出現(xiàn)完全血性液或暗紅血性液應(yīng)注意觀察血壓及瞳孔情況，以確定是否為再出血及顱內(nèi)高壓情況出現(xiàn)，必要時(shí)及時(shí)復(fù)查CT，以及時(shí)確定是否出現(xiàn)病情變化。腦室引流管情況亦然，通過腦室引流管可以觀察顱內(nèi)壓力情況，出現(xiàn)腦室腦脊液引流連續(xù)不斷現(xiàn)象，可能說明腦室系統(tǒng)梗阻，或存在遠(yuǎn)隔部位的血腫，要及時(shí)復(fù)查CT。

1.5.3 引流速度及通暢情況 一般硬膜外、下引流需先重點(diǎn)觀察通暢情況，引流管要保持低位。腦室引流需保持在150～200 mm高度，接抗虹吸管引流注意引流管中腦脊液波動(dòng)情況。無論是血性液或腦脊液均不可引流過快，有大量血性液短時(shí)間內(nèi)流出，首先要考慮再出血問題;大量腦脊液短時(shí)間流出，應(yīng)首先考慮虹吸現(xiàn)象，排除后顱壓下降出現(xiàn)倒吸現(xiàn)象。引流過程中由于有血塊存在或引流速度慢管腔中形成血塊，可能造成引流速度過慢或不通，應(yīng)遵醫(yī)囑定時(shí)用手由近段向遠(yuǎn)段擠壓引流管腔，以防逆流造成感染，同時(shí)做好引流量記錄。

1.5.4 搬動(dòng)中的引流管處理 患者需要搬動(dòng)時(shí)，對(duì)于硬膜外、下引流管，一般需排空引流袋并記錄，夾閉引流管將引流袋放置胸前即可;腦室引流管需拔出尾端引流管，頭端關(guān)閉并包扎。為避免顱內(nèi)感染，均嚴(yán)格無菌操作，如更換頭部敷料，更換引流袋等［5］。檢查完成后無菌操作接通引流，用手?jǐn)D壓管腔觀察引流通暢情況及流速顏色。如與之前引流情況不同應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取處理措施。

1.5.5 引流管的拔除時(shí)間 一般硬膜外、下引流管拔除時(shí)間不超過48 h，視引流情況或早或稍遲。腦室內(nèi)引流管一般拔除時(shí)間在3～5 d。拔管前1 d應(yīng)夾閉引流管觀察顱內(nèi)壓情況，夾管后患者無頭痛嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，呈正常耐受即可通知醫(yī)生拔管。顱腦損傷手術(shù)后仍有腦水腫繼續(xù)加重或再次出血的危險(xiǎn)［6］，拔管后要嚴(yán)密觀察生命體征和神志瞳孔，并需注意引流口敷料是否干燥，如腦脊液漏致敷料濕，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理以防止逆行感染。

2 討論

2.1 及時(shí)評(píng)估顱腦疾患術(shù)后情況有利于預(yù)防并發(fā)癥 顱腦術(shù)后引流管的護(hù)理直接關(guān)系到術(shù)后患者的康復(fù)效果，故在護(hù)理過程中應(yīng)充分了解手術(shù)解剖、手術(shù)特性，及時(shí)評(píng)估患者的神志、生命體征和病情變化。如外傷手術(shù)患者一般顱內(nèi)壓較高，引流觀察相對(duì)簡(jiǎn)單，但對(duì)靜脈竇區(qū)手術(shù)應(yīng)特別注意觀察暗紅靜脈血引流情況，并應(yīng)適當(dāng)抬高頭位以利回流。而腫瘤手術(shù)患者因解剖蛛網(wǎng)膜池放出腦脊液的緣故，術(shù)后顱低壓較多，部分患者會(huì)發(fā)生嘔吐，極易污染切口造成顱內(nèi)感染，本組中3例感染與此不無關(guān)系，因此，對(duì)評(píng)估顱內(nèi)壓低的患者應(yīng)早期使用止吐藥物。另顱腦手術(shù)患者因病情或全麻原因極易躁動(dòng)，本組有3例意外撥管患者，因此，對(duì)顱腦術(shù)后患者要充分評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)采取約束等防范措施。

2.2 嚴(yán)密觀察腦脊液的引流性狀有利于及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的變化 對(duì)腦脊液的流量、流速、顏色的觀察能及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血或顱內(nèi)感染的可能。對(duì)于已處于臨界壓力狀態(tài)的顱腔，釋放少量的腦脊液就可以使顱內(nèi)壓明顯降低，進(jìn)而迅速提高腦組織的灌注壓［7］，因此腦室的引流應(yīng)特別注意速度，禁忌引流過快致患者顱內(nèi)壓驟然下降而引起腦出血或腦疝的危險(xiǎn)。本組有16例術(shù)區(qū)積血再手術(shù)，4例引流過度的情況，說明在引流管護(hù)理過程中嚴(yán)密觀察引流性狀、顱內(nèi)壓、控制引流速度的重要性，可及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)變化，有效減少顱腦術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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