李孟秦，蔣 智，劉世平，邱 里 ，曹小平

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，四川南充 637000)

心臟穿通傷是胸部外傷常見(jiàn)的死亡原因，在和平時(shí)期最常見(jiàn)的致傷原因?yàn)殇J器刺傷。臨床表現(xiàn)會(huì)因受傷的機(jī)制和程度、就醫(yī)與受傷間隔的時(shí)間、出血量、是否有心包填塞及伴發(fā)傷而表現(xiàn)各異。部分患者尚能保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，部分患者出現(xiàn)一定程度的休克或心包填塞，嚴(yán)重者表現(xiàn)為嚴(yán)重的休克或?yàn)l死狀態(tài)［1，2］。早期準(zhǔn)確的診斷與合理的救治可降低死亡率。我院自2004年1月至2009年6月共收治9例外傷所致心臟穿通傷患者，總結(jié)如下。

1 臨床資料

9例患者中男性8例、女性1例，年齡(18－40)歲，男性均為開(kāi)放性損傷(胸部刀傷)，女性為閉合性損傷(車(chē)禍導(dǎo)致的肋骨骨折所致)。

入院時(shí)急診評(píng)價(jià)患者的生理指數(shù)(Physiological index，PI)按照Boyd RF等［3］標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。意識(shí)清楚，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者PI評(píng)分5分2例;意識(shí)清楚，收縮壓小于80mmHg PI評(píng)分10分3例;神志不清且脈搏細(xì)速、喘息式呼吸、血壓測(cè)不出PI評(píng)分15分4例;意識(shí)喪失、無(wú)自主呼吸及心率，但在前往醫(yī)院途中生命體征存在的患者PI評(píng)分20分的沒(méi)有，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)將其分為亞臨床型2例、心包填塞型3例、失血性休克型4例。9例患者行床旁B超檢查，均發(fā)現(xiàn)心包積液，其中合并血胸4人，合并腹部穿通傷1人。對(duì)有心包填塞表現(xiàn)的2人實(shí)施了心包穿刺術(shù)，抽出不凝血。

入院后立即給予患者補(bǔ)液、給氧以及血常規(guī)、心臟超聲檢查等處理。三種類(lèi)型患者手術(shù)前分別補(bǔ)液(1000 ± 150)ml、(750 ± 110)ml、(2700 ± 200)ml，維持SBP在(60－100)mmHg之間。4例患者行氣管插管，機(jī)械通氣治療。

所有病例急診治療的同時(shí)，積極術(shù)前準(zhǔn)備(導(dǎo)尿、合血等)并立即送入手術(shù)室手術(shù)治療。隨訪患者至出院，9例患者全部存活，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

2.1 心臟穿通傷的臨床分型與診斷

2.1.1 臨床分型:Boyd等根據(jù)心臟穿通傷的臨床表現(xiàn)將其分為兩種類(lèi)型，以Beck三聯(lián)征表現(xiàn)為主的為心包填塞型，而失血休克型有明顯血胸體征而缺乏頸靜脈怒張、奇脈等表現(xiàn)，中心靜脈壓不高，甚至明顯降低。Kulshrestha等將缺乏循環(huán)障礙者歸為亞臨床型。

2.1.2 臨床診斷:心臟穿通傷的診斷主要根據(jù)患者的外傷史、臨床表現(xiàn)(Beck三聯(lián)征、失血性休克)及心包穿刺和(或)影像學(xué)檢查確診。當(dāng)患者有明確的胸部外傷史且伴發(fā)心包填塞時(shí)，比較容易想到心臟穿通傷的可能，但在以下情況診斷相對(duì)困難，容易誤診。①有胸部銳器損傷但無(wú)心包填塞。此時(shí)要注意存在于心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)(兩側(cè)鎖骨中線內(nèi)，上至鎖骨，下至肋弓)的傷口往往提示心臟穿通傷的存在，特別是心前區(qū)的傷口［4］。心前區(qū)及胸骨旁銳器傷的患者中有60%被確認(rèn)心臟撕裂傷，而被診斷為心臟損傷的患者中85%的受傷部位都在心前區(qū)及胸骨旁［5］。②胸部鈍性損傷，胸部無(wú)傷口，較易漏診。此時(shí)要注意患者有無(wú)失血性休克或心包填塞的表現(xiàn)。

B超是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者比較可靠的檢查手段，出血量 ＞50ml時(shí)在超聲圖像上已有明顯表現(xiàn)［6－9］，并且有助于確定患者是否合并腹腔損傷。CT檢查也具有很高的靈敏度和特異性［10］，但檢查費(fèi)時(shí)并且需要反復(fù)搬動(dòng)患者，可能導(dǎo)致病情惡化。因此，便攜式B超已成為急診首選檢查方法。

心包穿刺對(duì)心臟穿通傷的診斷具有積極價(jià)值，Tyburski等認(rèn)為對(duì)于補(bǔ)液無(wú)效的低血壓、超聲心動(dòng)圖正?；颊?，應(yīng)將劍突下心包穿刺作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但心包穿刺的風(fēng)險(xiǎn)包括無(wú)法控制的出血、浪費(fèi)搶救的黃金時(shí)間等問(wèn)題不容忽視。

2.2 早期治療

已明確診斷的心臟穿通傷患者救治的唯一途徑是及早手術(shù)，制止出血，解除心包填塞，而術(shù)前恰當(dāng)?shù)募本仁浅晒κ中g(shù)的基礎(chǔ)。①氧治療:供氧是必要的治療手段，若無(wú)呼吸抑制可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧。如果患者存在氣道梗阻、通氣不足，應(yīng)行氣管插管、高頻低潮氣量機(jī)械通氣。②體位:心包填塞型可取半臥位，失血性休克患者取頭低足高位。③液體治療:術(shù)前合理補(bǔ)液是救治心臟穿通傷的關(guān)鍵。失血休克型患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性差，易出現(xiàn)心跳驟停，死亡率高，補(bǔ)液時(shí)最好同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP＜15 cmH2O)。有觀點(diǎn)認(rèn)為創(chuàng)傷出血未控制患者宜采用限制性液體復(fù)蘇，將平均動(dòng)脈壓控制在(40－60)mmHg，而限制性液體復(fù)蘇采用的時(shí)機(jī)，使用液體的類(lèi)型等問(wèn)題目前尚無(wú)定論。心包填塞患者不宜過(guò)分?jǐn)U容，否則會(huì)使心內(nèi)壓升高和凝血塊脫落而誘發(fā)致命性再出血［11］，但伴有心包填塞患者液體治療最適血壓值也未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)。因此，目前我們對(duì)心臟穿通傷患者仍采用正壓復(fù)蘇，盡可能將患者血壓提升至正常水平。④心包穿刺:在3例心包填塞患者中，2例病情危重，意識(shí)障礙，我們對(duì)該兩例患者實(shí)施了心包穿刺，抽出不凝血，降低心包內(nèi)壓力和緩解填塞癥狀。是否對(duì)患者進(jìn)行心包穿刺，可根據(jù)患者癥狀的輕重、預(yù)先評(píng)估操作的難易程度、操作者的熟練程度以及是否需要該操作協(xié)助診斷等綜合因素來(lái)決定。

2.3 預(yù) 后

心臟穿通傷病情進(jìn)展迅速，死亡率高，50%以上患者傷后在短時(shí)間內(nèi)可以死亡。Tyburski等［12］認(rèn)為，患者的受傷機(jī)制、生理狀態(tài)、有無(wú)心包填塞是決定預(yù)后的顯著性因素。心臟槍彈傷患者死亡率高于心臟銳器刺傷患者。多個(gè)房室損傷，特別是伴有心包內(nèi)大血管損傷死亡率較高?；颊逷I評(píng)分越高，預(yù)后越差。伴有心包填塞患者的死亡率高于無(wú)心包填塞的患者。雖然Asensio等認(rèn)為在一定時(shí)間范圍內(nèi)心包填塞的存在對(duì)心臟的確有保護(hù)作用，但超過(guò)此范圍，心包填塞便會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生不利影響。心包填塞對(duì)心肌舒縮功能的影響尚無(wú)最終定論，但目前可以確定的是它可以減輕因出血導(dǎo)致的失血性休克。

心臟穿通傷搶救成功的關(guān)鍵在于早期診斷和及時(shí)手術(shù)。毫無(wú)疑問(wèn)加強(qiáng)急診科醫(yī)師培訓(xùn)，提高診療水平，開(kāi)展急診科開(kāi)胸術(shù)，對(duì)提高心臟穿通傷患者的救治成功率具有重要意義。同時(shí)，急診醫(yī)師掌握急診B超的臨床應(yīng)用，為二甲以上醫(yī)院急診科配備床旁B超是非常必要的。

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