周 良，馬 海，楊紅春

(南充市中心醫(yī)院肝膽外科，四川南充 637000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已廣泛開展，其術(shù)后綜合征較多［1，2］，膽管和膽囊管殘留結(jié)石是主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為14% －28%，占膽道再次手術(shù)的33%－59.5%，較開腹膽囊切除術(shù)者有增高的趨勢(shì)［3］。目前如何減少和避免LC術(shù)后膽管、膽囊管結(jié)石殘留已引起膽道外科重視。作者分析自2005年1月－2010年12月來我院230例LC術(shù)后32例殘留膽道結(jié)石患者的情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本院自2005年1月－2010年12月共行LC術(shù)230例，其中男性98例、女性132例，平均年齡(28－54)歲，其中有72例以急性膽囊炎入院，158例曾有反復(fù)膽囊炎發(fā)作病史，5例術(shù)前有膽絞痛發(fā)作。所有病例術(shù)前無黃疸病史，所有患者術(shù)前均有B超檢查，其中32例術(shù)前有完整的MRCP檢查，102例術(shù)前行ERCP檢查，其余均未行MRCP或ERCP檢查，49例術(shù)中有行膽道造影，其余術(shù)中未做膽道造影。診斷明確后，行LC術(shù)，擇期手術(shù)178例，急診手術(shù)52例。

2 結(jié)果

本組32例其中男10例、女22例，年齡(32－51)歲于LC術(shù)后出現(xiàn)腹痛、黃疸或發(fā)熱、膽汁性腹膜炎等癥狀，完善輔助檢查后診斷為殘留膽道結(jié)石，其腹痛癥狀最早于術(shù)后第3天出現(xiàn)，最遲為術(shù)后90天;31例LC術(shù)前無MRCP和ERCP檢查，術(shù)中也無膽道造影，僅1例術(shù)前有MRCP檢查，顯示為膽囊管單發(fā)結(jié)石，術(shù)后證實(shí)膽管內(nèi)多發(fā)小結(jié)石。26例是急診手術(shù)，6例是擇期手術(shù)。本組32例經(jīng)檢查診斷為術(shù)后殘留膽道結(jié)石的患者中，10例經(jīng)過中西醫(yī)利膽藥物保守治療;14例行十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)后取石;6例行氣囊擴(kuò)張十二指乳頭擴(kuò)約肌后取石;2例再次行剖腹膽總管探查取石引流術(shù)。全部獲得治愈。

3 討論

隨著術(shù)中膽道造影和纖維膽道鏡的等外科技術(shù)的應(yīng)用，LC術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率已有明顯下降，但仍有殘留結(jié)石不斷發(fā)生［3.4］。其原因是多方面的，處理方法也不盡相同。

3.1 發(fā)生原因

LC術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率約為14% －28%［3］。常見原因有:術(shù)前檢查不完整，病情了解不完善、首次手術(shù)的疏忽、取石不完整等:本組資料中，32例術(shù)前有完整的MRCP檢查，102例術(shù)前行ERCP檢查，其余均未行MRCP或ERCP檢查，49例術(shù)中有行膽道造影，其余術(shù)中未做膽道造影?？梢哉J(rèn)為術(shù)前有充分影像資料，可以明顯減少殘留結(jié)石的發(fā)生。而急診膽道手術(shù)是殘留結(jié)石發(fā)生率增高的另一原因。本組因急診手術(shù)而發(fā)生殘留結(jié)石共26例，而擇期手術(shù)患者殘留結(jié)石者僅6例。分析其原因是急性膽囊炎、急性膽管炎，特別是急性阻塞性化膿性膽管炎患者由于病情危重，術(shù)前常不能完善檢查，術(shù)中不允許全面細(xì)致的膽道探查，常常致使結(jié)石殘留。

3.2 預(yù) 防

綜合分析上述膽道殘留結(jié)石的原因，作者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)盡可能對(duì)膽道病變有較詳細(xì)的了解，確定膽石的部位、大小和數(shù)目以及膽道是否存在局限性炎性狹窄等病理情況，LC手術(shù)前應(yīng)多次行B超檢查，膽道術(shù)中仔細(xì)認(rèn)真進(jìn)行探查外，有研究認(rèn)為［4.5］一般要求有2次以上不同人員檢查的B超結(jié)果，才能盡可能避免人為因素造成的漏診。同時(shí)要盡可能行MRCP或ERCP檢查全面了解膽道情況，盡量不要單憑一次B超檢查決定膽道手術(shù)方式。術(shù)中造影應(yīng)強(qiáng)調(diào)在取石前、放置T管后分別造影并進(jìn)行對(duì)比，造影劑不應(yīng)過濃，一般以25% －30%為宜，否則易掩蓋細(xì)小結(jié)石［6］，出現(xiàn)假陰性;有時(shí)也可將氣泡和凝血塊誤認(rèn)為結(jié)石，出現(xiàn)假陽性。膽道鏡能直視結(jié)石的存在，并能協(xié)助術(shù)者取出用普通取石鉗難以取出的結(jié)石，應(yīng)作為膽道手術(shù)的常規(guī)輔助手段。

3.3 處 理

根據(jù)殘留結(jié)石的部位、數(shù)目和大小，選擇不同治療方法。本組資料中，10例經(jīng)過保守治療排石，14例行EST取石，6例行氣囊擴(kuò)張十二指乳頭擴(kuò)約肌后取石，2例再次行剖腹膽總管探查取石引流術(shù)，全部治愈。所以膽道殘留結(jié)石一般應(yīng)首先考慮非手術(shù)療法如中西醫(yī)利膽藥物、耳針、治療儀使結(jié)石排入腸道［5－8］，壺腹部嵌頓的殘石，特別是伴有十二指腸乳頭狹窄時(shí)，可采用EST取石的方法，本組14例經(jīng)此法治療效果滿意。

預(yù)防LC術(shù)后殘留CBD結(jié)石，關(guān)鍵在于腹腔鏡外科醫(yī)師的足夠重視。術(shù)前正確的B超診斷和必要的MRCP、ERCP、PTC檢查，術(shù)中對(duì)可疑有膽管結(jié)石患者施行膽道造影和內(nèi)鏡超聲等檢查有助于減少膽總管殘留結(jié)石的發(fā)生。LC術(shù)后反復(fù)腹痛或出現(xiàn)黃疸的患者要警惕此并發(fā)癥的可能。處理LC術(shù)后殘留膽總管結(jié)石的方法要根據(jù)結(jié)石大小、患者的情況和醫(yī)院的條件決定采取不同方法。

［1］ 羅喜強(qiáng)，何順倫，王 維，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔內(nèi)出血的防治分析［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，24(5):462 －463

［2］ 陳 兵，馮 錦.腹腔鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡治療膽總管結(jié)石26例體會(huì)［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，23(6):579－580

［3］ 校智祥，張長(zhǎng)安，王新義，等.膽道術(shù)后殘留結(jié)石的原因及防治［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2008，37(10):1386 －1387

［4］ 竇科峰，劉正才.肝膽管結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石的原因及其對(duì)策［J］.腹部外科，2007，20(6):38 －339

［5］ 尹玉春，喬建國(guó)，劉志蘇.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊頸管殘留結(jié)石10例報(bào)告［J］.腹部外科，2007，20(6):340－341

［6］ 王士堂，黃 強(qiáng)，邵成頌，等.體內(nèi)沖擊波碎石治療膽道術(shù)后殘留結(jié)石［J］.肝膽外科雜志，2008，16(4):278 －280

［7］ 李 健，劉 楠，李 福，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管殘余微小結(jié)石16例的診斷及處理分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(10):1101 －1103

［8］ 易自力，魏 敏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎40例體會(huì)［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，5(1):70 －71