孫 輝，涂 濤，唐 寧，周仲輝

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科;2.南充市嘉陵區(qū)第四人民醫(yī)院，四川南充 637000)

先天性結(jié)核(Congenital Tuberculosis)，又稱宮內(nèi)感染性結(jié)核病，指母親產(chǎn)前有播散性結(jié)核或生殖器結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌經(jīng)胎盤通過臍帶垂直傳播，使胎兒在宮內(nèi)感染結(jié)核，多在出生時或出生后兩周內(nèi)發(fā)病。先天性結(jié)核比較罕見，且患兒因缺乏宿主免疫反應(yīng)，無特異性臨床表現(xiàn)，易造成誤診、漏診。現(xiàn)將我科收治的一例先天性結(jié)核報道如下:

1 臨床資料

患兒，男，25天，因發(fā)熱、納差10天，咳嗽、發(fā)紺1+天入院。入院前10天患兒出現(xiàn)發(fā)燒，最高體溫39.3℃、伴納差，無吐奶、驚厥、咳嗽、氣促、腹瀉，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰穿查腦脊液示白細(xì)胞數(shù)26×106/L，蛋白陽性，糖氯情況不詳，考慮新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎予抗感染等治療，癥狀稍緩解后自動出院。1+天前出現(xiàn)咳嗽、伴發(fā)紺、吐奶一次，我院門診以“新生兒肺炎”收入院。系第一胎，孕31+3周經(jīng)產(chǎn)道分娩，出生體重1.9kg，羊水、臍帶、胎盤未見異常。患兒母親3年前曾診斷“肺結(jié)核”，于疾控口服抗結(jié)核藥3個月好轉(zhuǎn)后自行停藥，生產(chǎn)后與患兒隔離。入院時查體:體溫測不出，心率140次/分，呼吸60次/分，血氧飽和度70%，神清，精神萎靡，反應(yīng)差，哭聲小，全身皮膚發(fā)紺，無皮疹、出血點。前囟未閉，大小為1.5cm×1.5cm，張力稍高。呼吸不規(guī)則，可見吸氣性三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率140次/分，心音尚有力，律齊，心前區(qū)聞及Ⅱ－Ⅲ級收縮期雜音，無傳導(dǎo)。腹軟，肝臟肋下2cm，質(zhì)軟，緣銳，劍下未及，脾未捫及。脊柱四肢無畸形，肢端涼，四肢肌張力極低，各種原始反射未引出。血白細(xì)胞總數(shù) 16.47×109/L，中性粒細(xì)胞百分比65.6%，血紅蛋白117g/L，血小板269×109/L，血氣提示Ⅰ型呼吸衰竭并代謝性堿中毒，肝功示AST67.4U/L，ALB31.6/L，TB23.5μmol/L。入院考慮新生兒肺炎、敗血癥及感染性休克，行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，并于泰能抗感染治療，患兒呼吸逐漸好轉(zhuǎn)后撤機(jī)。入院第三天行胸片示雙肺紋理增多增粗，并見斑片狀密度增高影，腰穿腦脊液示白細(xì)胞總數(shù)8×106/L，總蛋白1167.0mg/L，糖1.29mmol/L，氯116.5mmol/L，C反應(yīng)蛋白53.0mg/L，考慮化膿性腦膜炎并新生兒肺炎，加用頭孢曲松及地塞米松治療，患兒情況好轉(zhuǎn)，但于入院第15天再次出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查胸片雙肺病灶無明顯變化，腦脊液示白細(xì)胞數(shù)4×106/L，總蛋白 1043.0mg/L，糖 2.78mmol/L，氯114.9mmol/L，C反應(yīng)蛋白58.39mg/L。同時其母親因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽20+天行胸片、B超示血播型肺結(jié)核并盆腹腔積液。查患兒痰涂片示抗酸桿菌及結(jié)核桿菌DNA均陽性，PPD試驗陰性，考慮患兒肺結(jié)核并結(jié)核性腦膜炎，予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺三聯(lián)抗癆治療，患兒體溫于抗癆第三天降至正常，但出現(xiàn)藥物性皮疹，停藥抗過敏治療三天后再次加用異煙肼、吡嗪酰胺兩藥抗癆，患兒體溫正常，帶藥出院，隨訪中。

2 討論

1994年Cantwell等［1］制定先天性結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合其中任何一項便可確診:①出生后一周內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核病變;②原發(fā)性肝炎綜合征或干酪性肉芽腫;③胎盤或母親生殖器有結(jié)核桿菌感染;④排除產(chǎn)后感染的可能性。本例患兒母親3年前曾患肺結(jié)核，但是未正規(guī)治療，產(chǎn)后40+天確診為血行播散型肺結(jié)核并盆腹腔結(jié)核?？紤]患兒母親系肺結(jié)核治療期間未正規(guī)完成療程，導(dǎo)致結(jié)核治療不徹底，妊娠后機(jī)體抵抗力下降致結(jié)核復(fù)發(fā)引起全身血行播散型結(jié)核病使多系統(tǒng)受累，特別是生殖系統(tǒng)受累。根據(jù)先天性結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒出生15天出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，并逐漸出現(xiàn)納差、咳嗽、呼吸衰竭癥狀，經(jīng)抗感染等治療病情有好轉(zhuǎn)但反復(fù)，查體示前囟張力高，三凹征，雙肺呼吸音粗，但無干濕啰音，腹軟，肝臟肋下2cm，質(zhì)軟，胸片提示雙肺紋理增多增粗，并見斑片狀密度增高影，腦脊液示蛋白明顯增高，糖、氯化物明顯降低，痰查抗酸桿菌及結(jié)核桿菌DNA均陽性，結(jié)合患兒母親病史，診斷為先天性肺結(jié)核并結(jié)核性腦膜腦炎。由于新生兒特別是早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)未發(fā)育完善，其OT試驗通常呈陰性，且其臨床表現(xiàn)無特異性，使早期診斷困難［2，3］，因此在臨床工作中對于生后2月內(nèi)的小兒以發(fā)熱、肺炎、肝脾大為臨床表現(xiàn)，但經(jīng)多種抗生素治療無效時，應(yīng)警惕本病的可能。詳細(xì)詢問病史，尤其是母親的結(jié)核病史，并積極尋找病原學(xué)，通過各種體液的培養(yǎng)或抗酸染色查找結(jié)核桿菌，以及動態(tài)觀察X胸片等方式有助于先天性結(jié)核的診斷。先天性結(jié)核因其容易誤診、漏診導(dǎo)致較高死亡率，但如能及時診斷、及時治療，則預(yù)后良好［4］，本例患兒在病程第13天時使用地塞米松干擾了結(jié)核癥狀的表現(xiàn)，但于病程第25天再次出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查胸片示病灶無改變，診斷為先天性結(jié)核，及時使用抗癆治療使患兒病情得到迅速控制。在治療過程中由于患兒對利福平過敏，發(fā)生藥物性皮疹，改為異煙肼聯(lián)合吡嗪酰胺抗結(jié)核治療，目前隨訪半年，患兒生長發(fā)育良好，胸片揭示病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。一旦診斷先天性結(jié)核，應(yīng)盡早進(jìn)行治療。單純先天性肺結(jié)核或肺門淋巴結(jié)核，選用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺聯(lián)合治療2月，而后異煙肼、利福平鞏固治療4月，肺外結(jié)核則將鞏固期延長至10月。但以上治療無臨床對照試驗，均來自臨床醫(yī)生經(jīng)驗［5］。本例患兒雖使用異煙肼、吡嗪酰胺兩藥聯(lián)合治療也取得了較好的療效，關(guān)于先天性結(jié)核的治療方案仍有待進(jìn)一步的研究。

先天性結(jié)核病情一般進(jìn)展迅速，死亡率較高，因此早期診斷、早期治療尤為重要，而新生兒因其本身的特點是早期及時診斷難度增加，故在臨床工作中提高對本病的認(rèn)識、仔細(xì)詢問病史和相關(guān)病原學(xué)檢查有利于本病的早期診斷，是提高本病生存率的關(guān)鍵。

［1］ Cantwell MF，Shehab ZM，Costello AM，et al.Congenital tuberculosis［J］.N Engl JMed，1994，330(15):1051 －1054

［2］ Pillet P，Grill J，Rakotonirina G，et al.Congenital tuberculosis:difficulties in early diagnosis［J］.Arch Pediatr，1999，6(6):635－639

［3］ 杜 明，鄧雄先，李俊峰.兒童顱內(nèi)感染性疾病的CT及MRI診斷［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，19(4):265 －266

［4］ Skevaki CL，Kafetzis DA.Tuberculosis in neonates and infants:epidemiology，pathogenesis，clinical manifestations，diagnosis，and management issues［J］.Paediatr Drugs，2005，7(4):219 －234

［5］ Patel S，DeSantis ER.Treatment of congenital tuberculosis［J］.Am JHealth Syst Pharm，2008，65(21):2027－2031