王 志，吳家軍，白俊超

（大姚縣人民醫(yī)院，云南大姚 675400）

膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的原因分析

王 志，吳家軍，白俊超

（大姚縣人民醫(yī)院，云南大姚 675400）

目的：分析及探討膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的原因。方法：對(duì)2006年1月至2010年12月5年間我院1 200例行膽囊切除術(shù)后再出現(xiàn)臨床癥狀的124例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：引起癥狀復(fù)發(fā)的原因有Vater壺腹部及十二指腸乳頭水腫、狹窄、硬化者46例（37.1%）；膽囊窩積液、膽囊管過(guò)長(zhǎng)或膽囊床瘢痕28例（22.6%），膽總管結(jié)石12例（9.7%），肝內(nèi)膽管結(jié)石9例（7.3%），兩處同時(shí)有結(jié)石6例（4.8%）；膽總管狹窄8例（6.5%），其中膽總管上段狹窄6例，膽總管下段狹窄2例，狹窄段長(zhǎng)0.6～2.7 cm；殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)9例（7.6%），平均長(zhǎng)度為1.0～4.8 cm；膽管炎、膽管擴(kuò)張及并發(fā)胰腺炎、慢性胰腺炎及壺腹部腫瘤6例（9.7%）。結(jié)論：膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)原因以膽道結(jié)石殘留為主，降低膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)應(yīng)完善術(shù)前檢查，術(shù)中細(xì)致探查，減少結(jié)石殘留。

膽囊切除術(shù)；癥狀復(fù)發(fā)；原因分析

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已逐漸代替開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已成為膽囊良性疾病的首選術(shù)式〔1〕。然而仍然有大約10%左右的病人于膽囊切除后出現(xiàn)疼痛不適等復(fù)發(fā)癥狀，部分患者術(shù)后癥狀持續(xù)存在或再次出現(xiàn)，因腹痛、黃疸、發(fā)熱等再次就診〔2〕。膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，曾有學(xué)者稱之為膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）〔3〕，但近年來(lái)由于內(nèi)窺鏡逆行膽、胰管造影術(shù)（ERCP）、B超、經(jīng)皮肝膽管造影（PTC）、磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP）等檢查的臨床應(yīng)用，證實(shí)膽囊切除綜合征實(shí)際上多為器質(zhì)性病變，故不能統(tǒng)稱為綜合征。2006年以來(lái)5年間我院共為1 200例患者行單純膽囊切除術(shù)，124例術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)而再次就診，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與分析

1.1 一般資料 1 200例患者均因膽囊良性病變行單純膽囊切除術(shù)，術(shù)后再次出現(xiàn)癥狀124例，癥狀復(fù)發(fā)者比例為10.3%，其中68例為開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，56例為腹腔鏡膽囊切除術(shù)。患者再次入院后經(jīng)系統(tǒng)體檢，并行血常規(guī)、生化及肝功、血尿淀粉酶和腹部超聲檢查，未見(jiàn)異常，為明確腹痛原因，行B超、胃十二指腸鏡、鋇餐或鋇灌腸等檢查，排除肝臟及胃腸道有關(guān)疾病，確診為膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，男72例，女52例；年齡36～72歲，平均 47.8歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)主要是腹痛、發(fā)熱和黃疸，時(shí)間最短的為術(shù)后2周，最長(zhǎng)的3年。本組病例腹痛60例（占48.4%），腹痛位于右上腹部或劍突下，部分為絞痛并向背部放射。發(fā)熱56例（占45.2%），多為輕中度發(fā)熱，體溫37.5～38.5℃。輕度黃疸24例（占38.7%），總膽紅素為3.5～7.5 mmol/L；重度黃疸8例（占6.5%），總膽紅素25～38 mmol/L。惡心嘔吐9例（占14.5%）。腹瀉6例（占4.8%）。

1.3 復(fù)發(fā)原因 124例膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)患者經(jīng)各種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)在膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的所有患者中，Vater壺腹部及十二指腸乳頭水腫、狹窄、硬化者46例（占37.1%）；膽囊窩積液、膽囊管過(guò)長(zhǎng)或膽囊床瘢痕28例（占22.6%），膽總管結(jié)石12例（占9.7%），肝內(nèi)膽管結(jié)石9例（占7.3%），兩處同時(shí)有結(jié)石6例（占4.8%）；膽總管狹窄8例（占6.5%），其中膽總管上段狹窄6例，膽總管下段狹窄2例，狹窄段長(zhǎng)0.6～2.7 cm。殘留膽囊管過(guò)長(zhǎng)9例（占7.6%），平均長(zhǎng)度為1.0～4.8 cm；膽管炎、膽管擴(kuò)張及并發(fā)胰腺炎、慢性胰腺炎及壺腹部腫瘤6例（占9.7%）。

2 討論

膽囊切除術(shù)（包括開(kāi)腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)）是外科治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是大約10%~30%的膽囊切除術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)上腹或右上腹痛、餐后腹脹、消化不良、膽道感染或梗阻等臨床癥候群，發(fā)病時(shí)間從術(shù)后數(shù)周到數(shù)年〔4-6〕。Pribram于1950年將上述癥候群稱為膽囊切除術(shù)后綜合征，然而隨著影像學(xué)、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，以及臨床診斷技術(shù)的進(jìn)步，特別是CT、MRI及MRCP、內(nèi)鏡技術(shù)包括內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasound，EUS）和ERCP的發(fā)展，絕大多數(shù)PCS患者病因能夠得到明確診斷并得到相應(yīng)的有效治療。因此，分析和探討膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的機(jī)理，正確認(rèn)識(shí)膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的原因，努力提高膽囊切除術(shù)的質(zhì)量仍是極其重要的臨床問(wèn)題。

本組124例膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者中，均出現(xiàn)上腹或右上腹痛、餐后腹脹、消化不良、膽道感染或梗阻等不同的臨床癥候群，癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間最短的為術(shù)后3周，最長(zhǎng)的3年。而從影像學(xué)檢查來(lái)看，124例膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者中，Vater壺腹部及十二指腸乳頭水腫、狹窄、硬化者46例（占37.1%），其原因可能多為微小結(jié)石通過(guò)十二指腸乳頭時(shí)引起乳頭炎癥，或胰腺炎并發(fā)乳頭炎，或探查過(guò)程中造成乳頭損傷等。膽囊窩積液、膽囊管過(guò)長(zhǎng)或膽囊床瘢痕28例（占22.6%），此類患者多見(jiàn)于急性期及老年患者，與止血不徹底、術(shù)后未置引流管、抗炎治療時(shí)間較短等原因有關(guān)。術(shù)中應(yīng)充分電灼止血、徹底沖洗，必要時(shí)放置引流管可防止此情況發(fā)生，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素十分必要。膽道結(jié)石為膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽道結(jié)石或二者均有，可以是殘留或再發(fā)，所占比例與蔡忠方〔5〕等人報(bào)道相似。而膽道結(jié)石中則以膽總管結(jié)石最常見(jiàn)，其原因可能多為術(shù)前考慮不周，滿足于膽囊結(jié)石診斷而忽視了膽囊結(jié)石患者中有12%~21%合并膽總管結(jié)石〔6-7〕。結(jié)石殘留的原因可能是手術(shù)只單純切除，未處理高位隱匿結(jié)石而又落入膽道。另外，膽道內(nèi)小結(jié)石，漂浮的膽汁細(xì)小異物術(shù)中不易清除，可再形成大結(jié)石。術(shù)中牽拉及擠壓膽囊時(shí)可使小結(jié)石進(jìn)入膽總管，患者多在術(shù)后5~6 d出現(xiàn)膽絞痛，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生膽石性胰腺炎〔8-9〕。

隨著影像學(xué)及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)PCS均能明確病因，因此，若術(shù)前能夠?qū)δ懣偣芙Y(jié)石可疑患者明確診斷并采取相應(yīng)治療，則有可能大大減少PCS發(fā)生率。作為基層醫(yī)院，B超仍是膽道系統(tǒng)疾病最常用的檢查方法，該檢查的優(yōu)點(diǎn)是安全、簡(jiǎn)便，能鑒別梗阻性黃疸及非梗阻性黃疸，對(duì)梗阻部位診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)95%，對(duì)梗阻原因診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)85%〔9〕。非膽管病變導(dǎo)致的PCS一般可經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、必要的化驗(yàn)、腹部B超及內(nèi)鏡檢查確定診斷。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在我國(guó)已廣泛開(kāi)展，由于術(shù)者不能直接觸摸膽總管，可能導(dǎo)致合并膽總管結(jié)石的部分膽囊結(jié)石患者殘留膽總管結(jié)石。因此，膽囊切除術(shù)后患者再次出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，包括B超、CT、MRCP、PTC、ERCP等，及早發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。對(duì)于功能性病變給予非手術(shù)治療，若發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變應(yīng)及時(shí)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。我們認(rèn)為，無(wú)論是開(kāi)腹膽囊切除術(shù)還是腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前全面系統(tǒng)檢查并明確診斷，術(shù)中輕柔、細(xì)致操作，徹底止血，保持手術(shù)視野干凈，術(shù)后積極應(yīng)用抗生素治療對(duì)膽囊切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的預(yù)防有一定的意義。

〔1〕劉國(guó)禮.我國(guó)腹腔鏡外科的現(xiàn)狀——156820例腹腔鏡手術(shù)綜合報(bào)告〔J〕.中華普通外科雜志，2001，16（9）：562-564.

〔2〕Eldhuwaib Y，Amm oriBJ.Staged and complete laparoscopic management of cholelithiasis in a patient with gallstone ileus and bile duct calculi〔J〕.Surg Endosc，2003（17）：988-989.

〔3〕朱光輝.膽囊切除術(shù)后綜合癥〔J〕.腹部外科，1992，5（2）：95-96.

〔4〕朱愛(ài)軍，石景.膽囊切除術(shù)后綜合征的再認(rèn)識(shí)〔J〕.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17（4）：314-316.

〔5〕蔡忠方，樓曉樓，劉文勇.內(nèi)鏡在膽囊切除術(shù)后綜合征的病因診治中的價(jià)值〔J〕.外科理論與實(shí)踐，2008，13（2）：157-159.

〔6〕Duensing R A，Williams R A，Collins JC，et al.Managing choledocholithias is in the laparoscopic era〔J〕.Am J Surg，1995，170（6）：619-623.

〔7〕Widdison AL，Longstaff AJ，Armstrong CP.Combined laparoscopic and endoscopic treatmentofgall stones and bile duct stones：a prospect ive study〔J〕.Br JSurg，1994，81（4）：95-597.

〔8〕石景森.膽道外科中不可忽視的問(wèn)題〔J〕.肝膽胰外科雜志，2005，17（3）：178-179.

〔9〕Gandolfi L，Torresan F，Solmi L，et al.The role of ultrasound in biliary and pancreatic diseases〔J〕.Eur JUltrasound，2003，16（3）：141-159.

（責(zé)任編輯 張 煥）

Investigation into the Reasons of Sym ptom Recrudescence after Cholecystectom y

WANGZhi，WU Jiajun，BAIJunchao
（People’sHospitalofDayao，Dayao，Yunnan 675400，China）

Objective：To analyze and investigate the causes of the syndrome recurrences with post-cholecystectomy.Methods124 cases patientof the syndrome recurrenceswith post-cholecystectomy from January 2006 to December 2010 were retrospectively reviewed.ResultsThe causesofsyndrome recurrencesafter cholecystectomy include Vaterbulb cutaneous46 cases（37.1%）；fossa forgallbladder fluidify 28 cases（22.6%）；stricture of common bile duct12 cases（9.7%），cystic duct remnant9 cases（7.3%）and allof two are 6 cases（4.8%）.Theother reasonsare strictureof common bile duct8 cases（6.5%）and cystic duct remnant9 cases（7.6%）.chronic pancreatitis and cancerofhepatopancreatic ampulla and soon are 6 cases（9.7%）.ConclusionThere aremany reasonsofsyndrome recurrenceswith postcholecystectomy.Reduce the the recurrence rate after cholecystectomy should be conducted related examination before operations，elaborative exploration and cutdown rudimentalbiliary calculi.

cholecystectomy;syndrome recurrence;reasonsanalysis

R657.4

B

1672-2345（2011）06-0048-03

2011-03-22

王志，主治醫(yī)師，主要從事普通外科研究.