趙潤明，肖玉坤，肖芝松，楊 立

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石的開放手術(shù)治療

趙潤明，肖玉坤，肖芝松，楊 立

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

目的：探討復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。方法：對56例復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石患者行逆行尿路造影，了解結(jié)石與腎盂腎盞的解剖關(guān)系，采用體外震波碎石后腎盂切開取石，腎盂聯(lián)合下盞實(shí)質(zhì)切開取石，低溫腎血管阻斷下腎實(shí)質(zhì)切開取石等不同手術(shù)方式治療。評估術(shù)后結(jié)石殘留，腎周漏尿和感染的發(fā)生率等。結(jié)果：56例手術(shù)均成功，術(shù)中平均出血量150~450mL，結(jié)石殘留8例，漏尿和感染4例。結(jié)論：復(fù)雜腎結(jié)石的手術(shù)治療較為棘手，很難用一種手術(shù)方法去解決所有的病情。了解結(jié)石與腎盞的關(guān)系，采用不同手術(shù)方式是治療復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石的有效方法。

腎結(jié)石；鹿角狀；治療；手術(shù)

2005年9月至2009年6月，我院收治復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石患者56例，采用不同手術(shù)方式治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例，男39例，女17例。年齡30～64歲，平均42歲。左側(cè)28例，右側(cè)19例，雙側(cè)9例。臨床表現(xiàn)主要為腰部疼痛，血尿，尿路感染。所有患者均經(jīng)B超，排泄性尿路造影（IVU）檢查，證實(shí)為復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石，其中36例為多發(fā)性結(jié)石，52例患者有輕度至重度腎積水，但腎功能良好。

1.2 方法 56例均行膀胱鏡插管逆行造影，了解結(jié)石與腎盞的關(guān)系。15例腎盂寬大，結(jié)石充滿中、上盞的患者，先用體外沖擊波擊碎盞頸及腎盞結(jié)石，2周后在麻醉下行腎盂切開取石術(shù)，細(xì)小結(jié)石用水反復(fù)沖洗，沖出結(jié)石。26例結(jié)石充滿腎下盞患者在麻醉下于腎后唇弧形用2～0可吸收線縫扎兩排，切開腎盂、下盞實(shí)質(zhì)及下盞取石，2～0可吸收線褥式縫合。15例充滿腎盞型結(jié)石患者在麻醉下先分離出腎動脈，用冰屑降溫后阻斷腎動脈，取相對無血管區(qū)切口，行腎實(shí)質(zhì)切開取石，5～0可吸收線縫合腎盞腎盂，2～0可吸收線縫合腎實(shí)質(zhì)。術(shù)中放置雙J管，術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

2 結(jié)果

56例手術(shù)均一次成功，取出結(jié)石最多達(dá)68粒，最大為9.3cm×5.6cm×5.6cm。術(shù)中出血150~450mL，平均280mL。9人給輸血治療。術(shù)后住院8～21 d，平均16 d。術(shù)后1個月拔除雙J管，經(jīng)B超，KUB＋I(xiàn)VU復(fù)查積水消失或減輕。術(shù)后療效：結(jié)石殘留（殘存結(jié)石直徑大于0.5 cm）5例（8.9%），尿漏2例（3.5%）。殘留結(jié)石3個月后行體外沖擊波碎石術(shù)，尿漏經(jīng)引流和抗感染治療均治愈。

3 討論

復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石多見于醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的農(nóng)村患者，由于臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，許多患者往往是行其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)。IVU可以確診。體外沖擊波碎石治療復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石療效差，手術(shù)治療復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石一直是臨床上較棘手的問題，手術(shù)方式較多〔1-2〕。無論采用何種術(shù)式，原則應(yīng)為取凈結(jié)石，避免損傷腎內(nèi)血管，保存腎組織及保護(hù)腎功能，降低手術(shù)風(fēng)險。取石時損傷腎竇內(nèi)的血管導(dǎo)致難以控制的大出血是手術(shù)中最大的風(fēng)險〔3〕。我們對復(fù)雜性鹿角狀結(jié)石患者術(shù)前行逆行插管造影，充分了解結(jié)石與腎盞的關(guān)系，選擇不同術(shù)式治療，達(dá)到滿意效果。

體外沖擊波碎石加腎盂切開術(shù)適用于結(jié)石充滿上、中盞的患者，先把盞頸及盞內(nèi)的結(jié)石擊碎，這樣避免了切開上、中盞的腎實(shí)質(zhì)，大大減少了術(shù)中強(qiáng)行取石導(dǎo)致的出血及腎盂、腎盞撕裂等并發(fā)癥〔4〕，對細(xì)小的結(jié)石可用水反復(fù)沖洗排出。手術(shù)應(yīng)在碎石后2周再進(jìn)行，15例患者手術(shù)中均有碎石引起的粘連和點(diǎn)狀出血。腎盂聯(lián)合下盞切開術(shù)其中應(yīng)用最多的術(shù)式為腎盂后唇腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)〔5〕，其優(yōu)點(diǎn)是切開腎實(shí)質(zhì)不至于損傷腎后動脈主干，無需游離腎蒂、阻斷血流，不需局部降溫，對腎實(shí)質(zhì)損害和腎功能影響小〔6〕，手術(shù)出血少，縫合簡單。但術(shù)后1～5 d內(nèi)易出現(xiàn)腎周尿外滲。低溫腎血管阻斷下腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，適用于任何復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石的治療。其手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)中術(shù)后應(yīng)注意幾點(diǎn)：①游離腎動脈時要細(xì)致、輕柔，不用完全游離腎蒂，減少了牽拉誤傷腎靜脈的風(fēng)險；②單純阻斷腎動脈較阻斷整個腎蒂對缺血耐受性要好〔7〕；③阻斷腎動脈前可給“肌苷”快速靜滴，減少腎功能損害；④切開腎實(shí)質(zhì)區(qū)是腎相對無血管區(qū)，減少出血，切開后可見的血管斷端用5～0可吸收線縫扎；⑤取石后腎盂腎盞單獨(dú)用可吸收線縫合2層，腎實(shí)質(zhì)鎖扣褥式縫合；⑥術(shù)中視情況，放置腎造瘺引流，以便術(shù)后出血的處理；⑦術(shù)后按腎損傷處理，觀察尿色和監(jiān)測尿量。

取石不凈，尿外滲，繼發(fā)出血是手術(shù)的常見并發(fā)癥。術(shù)后尿路平片（KUB）復(fù)查至關(guān)重要，對殘留結(jié)石可在術(shù)后2個月后行體外碎石術(shù)，尿外滲多見于術(shù)后3～5 d，需確保雙J管位置良好，引流通暢，可在抗感染后治愈。術(shù)后絕對臥床休息能防止繼發(fā)出血的發(fā)生。

近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石被廣泛應(yīng)用于治療復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石，其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，結(jié)石清除率高〔8〕。但在廣大邊遠(yuǎn)地區(qū)及患者經(jīng)濟(jì)情況并非良好的情況下，采取開放手術(shù)取石仍是一種為患者解除病痛的方法〔9〕。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)結(jié)石情況，采用不同術(shù)式是治療復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石的有效方法。

〔1〕梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)〔M〕.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：56-70.

〔2〕楊嗣星，王玲瓏，詹炳炎，等.鐮狀腎實(shí)質(zhì)切開術(shù)治療復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石〔J〕.中華泌尿外科雜志，2003（24）：87-89.

〔3〕蘇澤軒，金慶騮，梅樺，等.腎竇內(nèi)腎盂加腎后部段間區(qū)切開治療巨大鹿角形腎結(jié)石〔J〕.中華泌尿外科雜志，1989（10）：323-325.

〔4〕葉超平，覃寶筍，莫宏輝，等.開放手術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石、ESWL治療復(fù)雜性腎鹿角形結(jié)石61例分析〔J〕.華夏醫(yī)學(xué)，2009，21（6）：1102-1103.

〔5〕楊伯銘，鄺程萬.復(fù)雜性腎結(jié)石的開放手術(shù)治療（附51例報(bào)告）〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2006，13（6）：272～273.

〔6〕李化升，甘克定，鄭業(yè)輝.腎竇內(nèi)腎盂及后唇實(shí)質(zhì)弧形切開取石術(shù)治療復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石〔J〕.中華泌尿外科雜志，2006（27）：443-446.

〔7〕馬彬，張濤.腎動脈阻斷腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)〔J〕.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27（5）：489-490.

〔8〕曾國華，鐘文，李遜，等.一期多通道微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺取石術(shù)治療鹿角狀結(jié)石〔J〕.中華泌尿外科雜志，2007（28）：250-252.

〔9〕Rocco F，Casu M，Carmignani L，etal.Long term resultsof int rarenals urgery for branched calculus：is such surgery still valid〔J〕.Br JUrol，1998（81）：796-798.

（責(zé)任編輯 張 煥）

Operation of Com plex Staghorn K idney Stones

ZHAORunming，XIAOYukun，XIAOZhisong，YANGLi
（Affiliated HospitalofDaliUniversity，Dali，Yunnan 671000，China）

Objective:To explore the surgical experience of complex staghorn kidney stones.MethodsFifty six cases with complex staghorn kidney stoneswere conducted retrograde urography to get information of anatomic relationship between stones and renal pelvis.Three different operative methods including extracorporeal shock wave lithotomy combined pelvilithotomy，lithotomy of pelvis and in fra-calices renal and lithotomy under the low-temperature block renal vascular were applied.The postoperative incidence of residual stones，perirenalurine leakage and infection were evaluated.Results:All patientswere successfully operated.The average intraoperative blood losswas150-450mL.Therewere8 casesof residualstones，4 casesofperirenalurine leakage and infectionwere observed.The data showed there were no statistics differences among the three operativemethods.Conclusions:The anatomy relation between stones and calycealor pelviscollected and applied differentopen surgicalmethodswerehelpful inmanagementofcomplex staghorn kidney stones.

kidney stones；staghorn；treatment；operation

R692.4

B

1672-2345（2011）06-0044-02

2010-10-27

趙潤明，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科研究.