江長海

（大理學(xué)院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

股骨重建髓內(nèi)針治療股骨粗隆下粉碎骨折

江長海

（大理學(xué)院楚雄附屬醫(yī)院，云南楚雄 675000）

目的：評價股骨重建髓內(nèi)針治療股骨粗隆下粉碎骨折的效果。方法：選取我院2003年1月至2009年12月收住的小粗隆平面粗隆下骨折35例（36個肢體）用股骨重建髓內(nèi)針治療。結(jié)果：平均隨訪時間18.5個月（5~32個月），除1例骨折不愈合外其余骨折全部愈合，愈合時間平均12周（7~21周）。結(jié)論：股骨重建髓內(nèi)針是治療高位股骨粗隆下粉碎骨折理想的方法。

重建髓內(nèi)針；骨折；治療

股骨粗隆下骨折是發(fā)生在股骨小粗隆上緣至股骨中上1/3之間的骨折，骨折線有時近端延伸至大粗隆，遠端延伸至股骨干中下1/3。保守治療畸形和不愈合的發(fā)生率高，適合于手術(shù)治療。最常用的髓外固定方法是切開復(fù)位髖部動力加壓鋼板（DHS）和髁部動力加壓鋼板（DCS）固定，但對于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不完整的粗隆下骨折，髓外固定治療需要植骨重建內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，手術(shù)損傷大，感染率高，而且內(nèi)固定失敗率高〔1〕，沒有鎖定功能的髓內(nèi)固定短縮和旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生率高。雖然第1代帶鎖髓內(nèi)針閉合治療粗隆下骨折取得了良好的效果，但適用于小粗隆下2 cm的粗隆下骨折。我院應(yīng)用第2代髓內(nèi)針即股骨重建髓內(nèi)針（Smith—NephewCo生產(chǎn)）治療35例（36個肢體）創(chuàng)傷引起的涉及到小粗隆和小粗隆水平粉碎的粗隆下骨折，取得良好效果。

1 材料和方法

1.1 一般資料 我院從2003年1月至2009年12月應(yīng)用股骨重建髓內(nèi)針治療創(chuàng)傷引起的股骨粗隆下骨折35例（36個肢體），其中男33例，女2例。左側(cè)19例，右側(cè)15例，雙側(cè)1例。年齡從25～75歲，平均41歲。均為閉合骨折。粗隆下骨折的部位都屬于Fielding工型。骨折類型按Seinsheimer分類〔2〕：ⅡA型1例，ⅡC型2例，ⅢA型9例，ⅢB型5例，Ⅳ型8例，V型10例。其中ⅡA型小粗隆骨折合并股骨干中段骨折，ⅡC型骨折全都是涉及到小粗隆的螺旋型骨折。骨折粉碎程度按Winquist分型，工型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型19例。合并其它部位損傷12例：胸部損傷2例，腹部損傷1例，同側(cè)股骨頸骨折1例，同側(cè)骨盆骨折5例，對側(cè)粗隆間骨折1例，對側(cè)粗隆下骨折1例，對側(cè)股骨干合并股骨頸骨折1例，同側(cè)脛骨平臺骨折1例，同側(cè)脛腓骨骨折2例，上肢損傷3例。受傷原因：車禍20例，墜落傷6例，塌方砸傷1例，摔傷9例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前進行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，維持肢體的長度，同時測量對側(cè)肢體的長度。拍攝骨盆正位片，以除外骨盆骨折并測量對側(cè)的頸干角。手術(shù)在骨科牽引床上進行，采取仰臥位。10°內(nèi)翻，2例有10°~15°的內(nèi)翻，沒有外翻復(fù)位。超過8 cm長螺旋型骨折都不能達到滿意的復(fù)位，但能達到滿意的愈合。髓內(nèi)針入點分為梨狀窩23例，大粗隆頂點10例，和大粗隆頂點外側(cè)3例。入點在大粗隆頂點外側(cè)都發(fā)生髖內(nèi)翻。

2 結(jié)果

1例骨折不愈合，在術(shù)后7個月髓內(nèi)針斷裂，其余都愈合。愈合時間平均12周（7~21周），骨折愈合和骨折粉碎程度關(guān)系不成比例，骨折愈合與傷后內(nèi)固定時間早晚關(guān)系不大。術(shù)后半年所有患者可以完全負(fù)重行走。

3 討論

股骨粗隆下骨折的范圍是從小粗隆上緣到股骨干中上1/3。此區(qū)域受到作用于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的高壓作用于外側(cè)皮質(zhì)的張力，是一個高機械應(yīng)力的集中的區(qū)域。另外，外展?。ㄍ渭。┖颓y?。难。┖屯庑∫苍黾恿藨?yīng)力，產(chǎn)生了典型的股骨骨折近端外展，屈曲和外旋，遠端被強大的內(nèi)收肌牽拉向內(nèi)側(cè)移位。另一特點是這些區(qū)域主要由皮質(zhì)骨組成，骨折大多屬于粉碎骨折，骨折愈合慢。由于粗隆下骨折生物力學(xué)的特點，粗隆下骨折的治療現(xiàn)在首選間接復(fù)位技術(shù)，而不是以前所采用的解剖復(fù)位和重建內(nèi)側(cè)支撐的方法。閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)針的固定可以避免以前切開復(fù)位重建內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，手術(shù)出血少，創(chuàng)傷小，不用植骨，骨折愈合快，骨痂質(zhì)量好。用角鋼板或DHS或DCS固定內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)粉碎的粗隆下骨折，需切開復(fù)位植骨重建內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，損傷大，出血多，有一定的感染率和不愈合率，遲延愈合和不愈合會導(dǎo)致內(nèi)固定失效。DHS潛在的問題：軸行滑動使股骨頸長度變短，肢體變短，滑動意味著固定系統(tǒng)的相對不穩(wěn)定，不僅僅是軸向的，也包括橫向和旋轉(zhuǎn)方向的不穩(wěn)定，導(dǎo)致螺釘切割股骨頭頸〔3〕。帶鎖髓內(nèi)針同DHS相比內(nèi)固定的力臂減小，減少了對內(nèi)固定的應(yīng)力，近端直徑相同2枚螺釘，可有效防止股骨頸及股骨頭的旋轉(zhuǎn)，骨折端的靜力加壓可使骨折更趨于穩(wěn)定〔4〕。反轉(zhuǎn)子方向骨折沒有外側(cè)骨皮質(zhì)支撐，如使用DHS固定，股骨干會向內(nèi)移，股骨近端會向外移。最后導(dǎo)致畸形，骨折不愈合和螺釘切出〔5〕。閉合復(fù)位不干擾骨折端的血運保證了骨折的正常愈合。從而使內(nèi)固定失效率降低，同時由于髓內(nèi)針的彈性固定形成的骨痂質(zhì)量好可以預(yù)防對于外側(cè)鋼板固定后引起的內(nèi)固定取出后再骨折。于是有學(xué)者用普通帶鎖髓內(nèi)針治療粗隆下骨折，取得了良好的效果〔6〕。

股骨重建髓內(nèi)針同普通帶鎖髓內(nèi)針比較，因為近端壁加厚它有更強的抗彎曲和抗剪力的能力，近端鎖定的股骨頸2枚6．4mm的螺絲釘，能固定涉及到小粗隆甚至粗隆間的粗隆下骨折，避免了近端鎖釘?shù)臄嗔?。從理論講上是理想的內(nèi)固定。當(dāng)重建髓內(nèi)針用于節(jié)段性粗隆下骨折時，它可以恢復(fù)正常股骨70%的折彎強度和30%的扭轉(zhuǎn)強度，而普通髓內(nèi)針只有2%，它的軸向負(fù)荷可以達到體重的4～5倍。①手術(shù)入點：正確的入點是治療股骨粗隆下骨折的關(guān)鍵，也是技術(shù)操作中的一個難點。由于骨折近端屈曲外展外旋，很難準(zhǔn)確選擇梨狀窩作為入點和在股骨解剖軸線上開髓，必須在C型臂下觀察正側(cè)位兩個平面證實。有兩種方法可以減少這種困難，一是內(nèi)收軀干，二是在股骨頸內(nèi)插入斯氏針內(nèi)收骨折近端。本組病例入點分為3種：梨狀窩、大粗隆頂點和大粗隆頂點外側(cè)。大粗隆頂點和梨狀窩的入點的結(jié)果是滿意的，但是在大粗隆外側(cè)作為入點，就會引起內(nèi)翻復(fù)位。如果在接近入點和入點部位處有骨折，就應(yīng)該引起注意，特別在SeinsheimerV型中，骨折線延伸至大粗隆，入點就會從骨折線進入。如果仔細(xì)操作就不會造成大粗隆的劈裂。②復(fù)位方法：對于粗隆下骨折用閉合帶鎖髓內(nèi)針另外一個難點是閉合復(fù)位。對于高位粉碎的粗隆下骨折試圖通過髓內(nèi)針撬撥骨折近端進行復(fù)位是無用的和危險的，有可能造成入點周圍的骨折。建議用復(fù)位巾鉗夾住近端骨折復(fù)位。我們通過在股骨頸插入一枚粗斯氏針來內(nèi)收骨折近端達到復(fù)位，效果滿意。

用重建髓內(nèi)針治療股骨粗隆下骨折的不成功，大部分是術(shù)中錯誤引起，應(yīng)當(dāng)選擇一個正確的入點，注意近端鎖釘?shù)陌仓煤烷L度，以及肢體的長度和旋轉(zhuǎn)。應(yīng)特別注意骨折復(fù)位的質(zhì)量和近端鎖釘?shù)陌仓谩?/p>

4 結(jié)論

股骨重建髓內(nèi)針對于治療骨折達到小粗隆平面的粉碎的粗隆下骨折是一種良好的治療方法，它為粗隆下部位骨折提供了強大的穩(wěn)定性，不切開骨折端，出血少，損傷小。選擇正確的入點，做到良好的復(fù)位，正確安置近端鎖釘必定能得到一個好的結(jié)果。

〔1〕王澍寰，榮國威，田偉，等.實用骨科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：452-453.

〔2〕劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損失和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.北京：清華大學(xué)出版社，2002：73.

〔3〕程德根，蒙更耀.解剖型鋼板和DHS治療股骨粗隆間骨折的對比研究〔J〕.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（3）：250.

〔4〕吳艷剛，李延明.老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療選擇〔J〕.骨，與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（5）：403.

〔5〕王亞梓譯.股骨轉(zhuǎn)子骨折：10個改善療效的技巧〔J〕.骨科教程：美國JBJS論文選集中文版，2009（3）：186.

〔6〕Chi-Chuan W，Chun-Hsiung S，Zhon-Liau L.Subtrochanteric fractures treated with interlocking nailing〔J〕.Trauma，1991（31）：326-333.

（責(zé)任編輯 張 煥）

Treatment of Communicated Fracture of Femur by Femoral Reconstruction Nail

JIANG Changhai
（Chuxiong Affiliated Hospital of Dali University,Chuxiong,Yunnan 675000,China）

Objective:To evaluate the treatment of femoral reconstruction nail in comminuted fracture of femur.Methods:Thirtysix cases of subtrochanteric femur fracture under lesser trochanter in 35 patients from January 2003 to December 2009 in Chuxiong Affiliated Hospital of Dali University were selected.All 36 cases were treated with reconstruction femoral nail,and the effects were measured.ResultsThirty-five in 36 fractures were healed in 7 to 21 weeks,and the average healing period was 12 weeks.Conclusions:Reconstruction femoral nailwas an idealmethod in treating comminuted fracture of femur.

Reconstruction femoral nail;comminuted fracture;treatment

R683.42

B

1672-2345（2011）02-0042-03

2010-10-14

江長海，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷外科研究.