楚麗雅

（寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)分院，陜西寶雞721013）

試析藥理學(xué)教學(xué)中的醫(yī)德教育滲透

楚麗雅

（寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)分院，陜西寶雞721013）

藥理學(xué)；職業(yè)道德教育；醫(yī)德

醫(yī)學(xué)生大部分是憑借著對醫(yī)學(xué)的興趣而考入醫(yī)學(xué)院校，專業(yè)思想仍不牢固，醫(yī)德責(zé)任感、使命感沒有完全建立[1]，這就使醫(yī)德教育刻不容緩。但道德養(yǎng)成單靠運動式、暴風(fēng)雨式的教育是不能完全奏效的[2]。專業(yè)教學(xué)與醫(yī)德教育有機融合，可使醫(yī)德教育“入耳、入心、入腦”[1]。筆者現(xiàn)就藥理學(xué)教學(xué)中如何開展醫(yī)德教育進行如下探討。

1 典范榜樣的啟發(fā)教育

緒論是藥理學(xué)的啟蒙課，主要介紹推動藥物與藥理學(xué)發(fā)展的“德高醫(yī)粹”名家的典型事跡和所取得的成就，對涉醫(yī)未深的醫(yī)學(xué)生具有啟發(fā)、示范作用。例如，借助明代“藥圣”李時珍的事跡對學(xué)生進行典范榜樣教育。李時珍善于質(zhì)疑思考、辯證評判，在早年行醫(yī)中就發(fā)現(xiàn)前人所撰的本草書存在“草木不分，蟲魚互混”問題；他熱愛學(xué)習(xí)，孜孜不倦，為修改和補充本草書，在進入太醫(yī)院后，“長耽嗜典籍，若啖蔗飴”；淡泊名利，勇于實踐，當(dāng)認識到修訂本草書必須去調(diào)查研究時，他托病辭歸，離開太醫(yī)院開始實地考察；考證求是，科學(xué)探究，曾因?qū)Υ蠖菇舛镜挠涊d產(chǎn)生懷疑，通過無數(shù)次試驗，他發(fā)現(xiàn)大豆和甘草合用方有解毒功效，還通過大量調(diào)查證實水銀是一種“溫燥有毒”的物質(zhì)，發(fā)現(xiàn)鉛“性帶陰毒，不可多服”；李時珍為修訂本草書，行程不下萬里，參閱典籍不下八百家，增刪考證，三易其稿，歷時二十七年才完成巨著《本草綱目》。

2 引入藥物發(fā)明史，幫助學(xué)生樹立科學(xué)的人生觀、正確的科研態(tài)度

（1）將藥物發(fā)明史引入藥理學(xué)教學(xué)有助于學(xué)生樹立科學(xué)的人生觀[3]。例如，在講授磺胺藥之前，引入磺胺藥的發(fā)明史。德國藥物學(xué)家多馬克在動物試驗中發(fā)現(xiàn)，橙色染料“百浪多息”對于感染了溶血性鏈球菌的小白鼠、兔、狗有明顯療效。與此同時，他6歲女兒的手被刺繡針刺破而發(fā)生鏈球菌感染并擴散到淋巴結(jié)引起了嚴重的敗血癥，他決定試用“百浪多息”，結(jié)果使女兒得救。這一典故啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)在學(xué)習(xí)中善于觀察，善于思考，樂于奉獻。

（2）在藥理學(xué)教學(xué)中引入藥物發(fā)明史，也有助于使學(xué)生樹立科學(xué)的研究態(tài)度。如在講授青霉素G時引入亞歷山大·弗萊明發(fā)現(xiàn)該藥的事跡，使學(xué)生了解藥物研究的偶然性與必然性、失敗與成功的辯證關(guān)系，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的科研素質(zhì)。弗萊明在一次培養(yǎng)葡萄球菌時，由于實驗過程中需要多次開啟培養(yǎng)皿，葡萄球菌受到了青色霉菌的污染，導(dǎo)致培養(yǎng)失敗。但弗萊明敏銳地發(fā)現(xiàn)，凡是培養(yǎng)物與青色霉菌接觸的地方，葡萄球菌正在變得半透明，最后完全裂解。他用顯微鏡觀察培養(yǎng)皿中的霉菌，發(fā)現(xiàn)那種能使葡萄球菌逐漸溶解死亡的物質(zhì)是青霉菌生長過程中的代謝物，也就是青霉素。這一偶然發(fā)現(xiàn)之中其實包含著某些必然因素——弗萊明良好的科學(xué)研究素質(zhì)[4]。

3 作用機制教學(xué)鏈接“德技并進”的醫(yī)德素質(zhì)教育

作用機制及其藥理作用是藥理學(xué)教學(xué)的重點和難點，學(xué)生不僅要知其然，更要知其所以然，“無一方不洞悉其理，無一藥不精通其性”，從而使學(xué)生“德技并進”。

藥物的作用機制是研究藥理效應(yīng)在何處產(chǎn)生，如何產(chǎn)生的問題[5]。下面以硝酸酯類藥物為例。硝酸酯類藥物在谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶等作用下，在血管平滑肌內(nèi)釋放出NO，NO與-SH相互作用生成亞硝基硫醇，后者可與鳥苷酸環(huán)化酶活化中心的鐵離子結(jié)合，并使之活化，使cGMP水平增加，激活PKG，降低細胞內(nèi)鈣濃度，使MLC去磷酸化，阻止了肌凝蛋白與肌動蛋白的相互作用，從而發(fā)揮松弛血管平滑肌的作用。在此機制下產(chǎn)生以下藥理作用：（1）小劑量硝酸甘油即可舒張靜脈，使靜脈回心血量減少，心臟前負荷減輕，心室壁張力降低，進而使心肌耗氧量減少；（2）硝酸甘油可舒張大動脈，減輕心臟后負荷，降低其射血阻抗，從而降低心肌耗氧量；（3）硝酸甘油可舒張靜脈和動脈，降低LVEDP，使血液易于流向心內(nèi)膜下區(qū)域；（4）小劑量硝酸甘油即可舒張心外膜較大的輸送血管，有利于缺血區(qū)的血流灌注；（5）硝酸甘油還可開放側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)的血流；（6）硝酸甘油也能產(chǎn)生延遲心肌保護作用，防止心肌遭受嚴重的損害[6]。如果諳熟上述機制和藥理作用，就能合理地使用硝酸甘油救治心絞痛患者，反之則貽誤為心肌梗死。

4 臨床用途教學(xué)滲透“以患者為本”的信念教育

4.1 臨床用藥必須從病情出發(fā)，遵循“患者利益至上”的基本原則

“病家求醫(yī)，寄以生死”。醫(yī)學(xué)人道主義始終是醫(yī)學(xué)燦爛奪目的原動力，是醫(yī)學(xué)最古老的傳統(tǒng)，也是現(xiàn)在和今后醫(yī)德教育最堅實的基礎(chǔ)[7]。臨床用藥必須從病情出發(fā)，并充分考慮藥效學(xué)、藥動學(xué)和相關(guān)影響因素。應(yīng)讓學(xué)生懂得，只有合理使用藥物才能發(fā)揮其治療作用，并完成治病救人的崇高使命。

以腎上腺糖皮質(zhì)激素為例。糖皮質(zhì)激素的作用廣泛而復(fù)雜，藥理劑量時，除影響物質(zhì)代謝外，還有抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理活性，而該藥的臨床濫用現(xiàn)象較為普遍。濫用藥物不但給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，而且會影響疾病的病程和預(yù)后，嚴重者致殘、致死。據(jù)統(tǒng)計，全球30%的患者死亡與不合理用藥有關(guān)[8]。如某水痘患兒由于出疹前使用了激素發(fā)展為出血性水痘死亡?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)之父威廉·奧斯勒指出：“行醫(yī)是一種藝術(shù)而非交易，是一種使命而非行業(yè)。這項使命要求你們的，是用心要如同用腦”[9]。腎上腺糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用有很嚴格的條件和注意事項，如對嚴重急性感染患者，早期在應(yīng)用有效抗生素的同時用糖皮質(zhì)激素進行輔助治療可減輕中毒反應(yīng)；對結(jié)核病的急性期患者，在早期應(yīng)用有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上輔以小劑量短程糖皮質(zhì)激素，可迅速退熱，減輕炎癥滲出；治療休克患者時，酌情而定，可將其作為次選藥與首選藥腎上腺素合用，治療過敏性休克對感染性休克在有效抗菌藥治療下突擊使用大劑量糖皮質(zhì)激素。若對該藥使用不當(dāng)，即可產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，如長期大劑量應(yīng)用可誘發(fā)或加重感染、消化性潰瘍等；而停藥不當(dāng)可引起醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全和反跳現(xiàn)象。

4.2 適時引入醫(yī)療糾紛案例從反面進行醫(yī)德教育

教師要不失時機地告訴學(xué)生與用藥有關(guān)的醫(yī)療糾紛多是由醫(yī)務(wù)人員藥理學(xué)基礎(chǔ)知識不扎實造成的[10]。如某醫(yī)生對自訴使用過青霉素的一名患者未做皮試就靜滴青霉素，結(jié)果導(dǎo)致患者過敏性休克，經(jīng)搶救無效死亡；某醫(yī)生給一名患兒錯用了禁用于未成年人的喹諾酮類藥物而誘發(fā)癲癇；某患者因一次靜滴慶大霉素240克而產(chǎn)生耳毒性和腎損害；某醫(yī)生在抗感染治療中，聯(lián)合應(yīng)用慶大霉素和林可霉素，最后導(dǎo)致患者呼吸抑制而死亡。上述案例提醒學(xué)生在臨床用藥時應(yīng)注意用藥對象、藥物劑量及各藥物間的相互影響。再如某系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者長期使用糖皮質(zhì)激素，早期大劑量使用可控制癥狀，癥狀控制后應(yīng)逐漸減為維持量，但由于醫(yī)護人員沒有及時調(diào)整用藥，導(dǎo)致患者因長期大劑量使用激素而引起雙側(cè)股骨頭壞死，這一事件告誡學(xué)生工作要有責(zé)任心。

5 實驗教學(xué)滲透“仁愛、協(xié)作、求實”的科研素質(zhì)教育

藥理學(xué)是實踐性很強的學(xué)科，而實驗教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生科研能力的重要環(huán)節(jié)，也是進行醫(yī)德教育的重要環(huán)節(jié)。在實驗教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度，嚴密的工作方法和實事求是的工作作風(fēng)。如在有機磷農(nóng)藥中毒解救實驗教學(xué)中，首先讓學(xué)生設(shè)想自己是一名急診科醫(yī)生，如何判斷患者是有機磷中毒，如何實施搶救，產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣；接著推測有機磷農(nóng)藥中毒的動物可能有哪些表現(xiàn)；隨后給實驗動物注射有機磷，通過讓學(xué)生細心觀察動物的表現(xiàn)驗證推測，以培養(yǎng)學(xué)生大膽推斷、實事求是的科研精神；最后，給動物分別注射阿托品和膽堿酯酶復(fù)活藥解救，并要求學(xué)生思考為什么要聯(lián)合使用2種藥物，使學(xué)生在設(shè)疑思考、觀察分析和實驗操作中掌握知識，培養(yǎng)解決實際問題的能力。

藥理學(xué)實驗課以動物實驗為主，必須分組分工、相互配合。教師在課前強調(diào)分工協(xié)作的重要性和方法，課堂上檢查分組分工、協(xié)作互助情況，課下對協(xié)作互助較好的小組予以表揚，培養(yǎng)學(xué)生團隊協(xié)作精神。

總之，醫(yī)德教育的進程具有反復(fù)性和漸進性，需要平時不斷積累[11]。在藥理學(xué)教學(xué)的各個環(huán)節(jié)和各個階段結(jié)合授課內(nèi)容靈活地滲透醫(yī)德教育，不僅能培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)素養(yǎng)，更能提升其醫(yī)德素養(yǎng)。在學(xué)期結(jié)束的問卷調(diào)查中顯示，93%的學(xué)生對這種寓醫(yī)德教育于藥理學(xué)教學(xué)的方式大加贊賞。

[1]袁權(quán).醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的途徑與方法[J].遼寧醫(yī)學(xué)院院報（社會科學(xué)版），2009，7（1）：36～37.

[2]方燕群，鄭曉.關(guān)于當(dāng)前醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育的思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，19（2）：82～83.

[3]崔新萍，劉西平，湯先萍.醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)教育探研[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006，9：8～9.

[4]王君，胡霞敏.將藥物發(fā)明史引入藥理學(xué)教學(xué)有助于提高醫(yī)學(xué)生素質(zhì)[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2009，22（1）：54

[5]金有豫.藥理學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

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[9]王一方，張大慶.世上沒有“單翅鳥”——新醫(yī)學(xué)模式與當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育革新[N].健康報，2008-03-14.

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1671-1246（2011）03-0061-02