李 強(qiáng)

（泰州市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 泰州 225300）

絕經(jīng)后節(jié)育器嵌頓58例宮腔鏡下取器臨床分析

李 強(qiáng)

（泰州市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 泰州 225300）

目的 觀察絕經(jīng)后婦女節(jié)育器嵌頓者宮腔鏡下取器的臨床效果。方法 術(shù)前口服尼爾雌醇，陰道放置米索前列醇作宮頸準(zhǔn)備，術(shù)中予宮腔鏡下取器。結(jié)果 所有患者均取器成功。結(jié)論 在術(shù)前充分的宮頸準(zhǔn)備下，應(yīng)用宮腔鏡為絕經(jīng)后婦女節(jié)育器嵌頓者取器是一種安全有效的方法。

取器；嵌頓；絕經(jīng)后；宮腔鏡

絕經(jīng)后婦女因卵巢功能衰退，生殖器官出現(xiàn)萎縮，使宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）嵌頓，常導(dǎo)致取器失敗，增加了患者的痛苦。我們對(duì)絕經(jīng)后婦女常規(guī)取器失敗者采用宮腔鏡下取器，并在術(shù)前予尼爾雌醇口服，米索前列醇陰道用藥作為宮頸準(zhǔn)備，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 患者均為2009年1月-2009年12月因IUD嵌頓取器失敗后要求在本院門診取器的絕經(jīng)后婦女58例。年齡49-71歲（平均58.8歲），絕經(jīng)時(shí)間13個(gè)月-17年（平均6.6年），置器時(shí)間12-28年（平均18.3年）。每個(gè)患者均有1次以上取器失敗史，最多達(dá)3次。其中11例為探針進(jìn)入困難，所有患者均B超排除子宮肌瘤。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 取器失敗后，有下腹墜脹24例，陰道少許血性分泌物11例。

1.1.3 IUD嵌頓程度判定標(biāo)準(zhǔn) 輕度：環(huán)嵌入宮壁≤10%，中度：環(huán)嵌入宮壁10%-30%，重度：環(huán)嵌入宮壁≥30%[1]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前一周頓服尼爾雌醇4mg（上海華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)，2mg/片），術(shù)前2h陰道后穹隆放置米索前列醇400μg（上海華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)，200μg/片）。所有患者均無使用前列腺素類藥物禁忌，如青光眼、哮喘、過敏性體質(zhì)者。

1.2.2 操作方法 宮腔鏡為上海金寶隆光纖電子技術(shù)研究所生產(chǎn)的固定彎管宮腔鏡。手術(shù)由專門的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作。5%葡萄糖溶液作膨?qū)m介質(zhì)。擴(kuò)張宮頸至7號(hào)時(shí)，插入宮腔鏡，觀察宮內(nèi)情況，對(duì)金屬單環(huán)且嵌頓為輕、中度者，用蟹爪鉗在鏡下直視取出；對(duì)重度嵌頓者，先在鏡下用蟹爪鉗定位牽出宮口再剪斷抽出環(huán)絲；對(duì)IUD斷裂及T形IUD，由宮腔鏡觀察確定IUD位置以及IUD斷裂狀態(tài)后，用長(zhǎng)止血鉗鉗夾IUD一側(cè)斷端取出。當(dāng)嵌入較深，阻力大時(shí)，需刮匙或抓鉗去除其周圍少許淺肌層組織，松動(dòng)后再取。取出IUD后，再用宮腔鏡觀察宮內(nèi)情況，最后宮腔鏡術(shù)結(jié)束前予0.5%甲硝唑液沖洗宮腔。

1.2.3 術(shù)后處理 對(duì)于輕中度嵌頓及出血少于50ml者，無須特殊處理；對(duì)于重度嵌頓，出血>50ml者予5%GS＋止血敏3.0g＋止血芳酸0.3g靜滴止血。術(shù)后常規(guī)使用抗菌素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

根據(jù)宮腔鏡觀察，IUD嵌頓輕度24例，中度11例，重度23例，其中38例為金屬單環(huán)，20例為T型環(huán)，金屬單環(huán)中21例為斷裂IUD殘留宮腔嵌頓，所有患者均一次取器成功。術(shù)中觀察患者均宮頸軟化，宮口松馳，宮頸陰道段形成好，順利擴(kuò)張宮頸達(dá)7號(hào)。

3 討論

3.1 絕經(jīng)后婦女取器困難的原因 IUD是我國育齡婦女使用率最高的一項(xiàng)避孕措施，絕經(jīng)后婦女應(yīng)及時(shí)將IUD取出，而IUD取器困難主要發(fā)生在絕經(jīng)后婦女。婦女絕經(jīng)后卵巢功能減退，雌激素水平降低，致陰道萎縮，皺壁變淺，陰道穹隆消失而缺乏彈性，宮頸萎縮，宮口緊閉，宮體萎縮而宮腔變小，但I(xiàn)UD大小不變，使二者不相適應(yīng)，致使IUD變形、移位，甚至嵌頓肌壁。隨著絕經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)，上述變化更加明顯。楊秀蘭等報(bào)道絕經(jīng)2年以上，取器順利者僅為56.1%[2]。常規(guī)取器失敗后給患者帶來很大痛苦，強(qiáng)行盲目取器造成環(huán)斷裂，增加了手術(shù)副損傷和患者的恐懼感。而且，IUD嵌頓后盲目取器易發(fā)生子宮損傷，又因?yàn)榇萍に厮降?，陰道粘膜及子宮內(nèi)膜抵抗力差，增加了感染機(jī)會(huì)。

3.2 宮腔鏡直視下取器的優(yōu)點(diǎn) 針對(duì)絕經(jīng)后婦女IUD嵌頓者，選擇在宮腔鏡直視下取器。宮腔鏡可以直視宮腔內(nèi)病變，對(duì)可疑病變直視下活檢是診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。宮腔鏡能直視宮腔且對(duì)觀察的圖像有放大效應(yīng)，在宮腔鏡直視下可以清晰地觀察宮腔內(nèi)形態(tài)，了解IUD嵌入部位及程度，其定位準(zhǔn)確，不損傷正常子宮內(nèi)膜，避免了操作的盲目性，避免了一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如子宮穿孔、腸道損傷等。本文58例均在宮腔鏡下一次取器成功，也說明宮腔鏡下取器是一種安全可靠的方法，尤其適用于取環(huán)困難者[4]。

3.3 宮腔鏡取器前的準(zhǔn)備及術(shù)后處理 絕經(jīng)后取器失敗的主要原因就是宮體宮頸萎縮，IUD嵌頓甚至探針進(jìn)入宮腔困難或?qū)m頸管狹窄，IUD在牽拉過程中斷裂，造成殘留IUD嵌頓。因此，絕經(jīng)后取器的前提條件是宮頸口充分?jǐn)U張。我們采用米索前列醇和尼爾雌醇的聯(lián)合應(yīng)用，作為術(shù)前的宮頸準(zhǔn)備。正常宮頸主要由結(jié)締組織組成，膠原纖維為其主要成分。米索前列醇為合成PGE1類似物，它可刺激宮頸纖維細(xì)胞使膠原酶及彈性蛋白酶加速降解，軟化宮頸，使宮頸富有彈性，順應(yīng)性增高，易于機(jī)械擴(kuò)張。尼爾雌醇為長(zhǎng)效口服型雌三醇衍生物，有較強(qiáng)的雌激素活性，使用尼爾雌醇后可軟化宮頸組織，有利于擴(kuò)張，便于器械的通過。兩藥合用使子宮頸擴(kuò)張、變軟作用加強(qiáng)，是一種安全有效、非機(jī)械性子宮頸擴(kuò)張的方法。宮頸的擴(kuò)張為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了前提條件。

此外，尼爾雌醇可以使陰道粘膜上皮細(xì)胞增生，細(xì)胞內(nèi)糖原含量增加，陰道酸度增加，有效防止術(shù)后感染。在宮腔鏡術(shù)結(jié)束前予0.5%甲硝唑液沖洗宮腔，可以減少感染發(fā)生的機(jī)率。

對(duì)于米索前列醇本文采取陰道用藥的途逕。根據(jù)李秀然報(bào)道[5]米索前列醇陰道給藥與口服給藥臨床效果相同，但從用藥量上，前者優(yōu)于后者，也減少了口服用藥引起的胃腸道反應(yīng)。本文病例均有1次以上取器失敗史，且為絕經(jīng)婦女，年齡偏大，有相當(dāng)一部分有合并癥，如糖尿病、高血壓、冠心病等，為盡量減少用藥副反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者的痛苦，所以選擇了陰道用藥的途徑。

本文通過口服尼爾雌醇，陰道放置米索前列醇作宮腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備后，宮腔鏡直視下順利完成絕經(jīng)后嵌頓IUD的取器手術(shù)，證明其是一種準(zhǔn)確、實(shí)用、安全有效的方法。但也應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)嵌頓肌層過深，甚至穿出漿膜層，應(yīng)考慮選用宮腹腔鏡聯(lián)合診治。筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)節(jié)育知識(shí)，生殖健康的宣傳，使廣大婦女選擇在圍絕經(jīng)期取器，盡量減少絕經(jīng)后取器。對(duì)于絕經(jīng)2年以上的婦女，充分考慮取器的困難，做好充分的術(shù)前宮頸擴(kuò)張準(zhǔn)備，常規(guī)宮腔鏡直視下取器，以減少取器的痛苦，保護(hù)婦女的生殖健康。

[1]李敬之,王蓉茄.宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓取器困難的處理[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,1997,5(7):118．

[2]楊秀蘭,莊留琪.絕經(jīng)后婦女宮內(nèi)節(jié)育器去留的安全性研究[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,1997,5(1):14．

[3]童劍倩,王玉東,羅來敏,等.宮腔鏡檢查對(duì)宮腔內(nèi)病變的診斷價(jià)值[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(3):218．

[4]蘇光,鄧青霞,魏莉.宮腔鏡在困難取器患者中的應(yīng)用[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2004,5(2):140．

[5]李秀然.米索前列醇不同給藥途徑在絕經(jīng)后取器術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2001,10(3):231-232．

（責(zé)任編輯 劉 紅）

Analysis of Intrauterine Devic(IUD)Postmenopausal Women Who Take Embedded under Hysteroscopy

LI Qiang
(Taizhou Traditional Chinese Medical Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China)

Objective Observe intrauterine devic(IUD)postmenopausal women who take embedded under hysteroscopy meal of clinical effects.Methods Preoperative oral Nilestriol,vaginal placed misoprostol for cervical preparation,intraoperative under hysteroscopic to take.Results All of the patients took is successful.Condusion In the preoperative cervical prepare adequately for under hysteroscopy in postmenopausal women who take IUD embedded meal is a safe and effective method.

take IUD;embedded meal;postmenopausal;hysteroscopy

R713

A

1671-0142（2011）01-0009-02

李強(qiáng)（1975-）,男,江蘇泰州人,主治醫(yī)師.