楊景玲 彭菲

吻合口瘺是胸段食管癌切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是術(shù)后早期死亡的主要原因［1］。目前我科行中、上胸段食管切除，手術(shù)方式采用頸、胸、上腹部3切口術(shù)式，使吻合口瘺明顯減少，使發(fā)生的頸部食管吻合口瘺容易處理，現(xiàn)就其護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年4月至2011年4月，我科行食管癌3切口頸部吻合28例，男17例，女11例。年齡45～69歲，平均57.2歲。均在全身麻醉下行頸，胸，腹部三切口食管癌根治術(shù)。術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺5例，其中，男4例，女1例。采取積極措施治療及護(hù)理，全部愈合出院。平均住院天數(shù)24 d。

1.2 吻合口瘺原因分析及臨床表現(xiàn) 食管癌患者大多術(shù)前因不同程度的吞咽困難，導(dǎo)致組織營養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力低下，易發(fā)生細(xì)菌感染，組織脆性增加，影響吻合口愈合，導(dǎo)致吻合口瘺。另外，吻合口張力過大，導(dǎo)致吻合口供血減少，易造成吻合口缺血，影響吻合口愈合，也容易導(dǎo)致吻合口瘺。吻合口瘺常發(fā)生在術(shù)后3～12 d，表現(xiàn)為頸部切口紅、腫、疼痛，切口滲液或切口有似營養(yǎng)物質(zhì)滲出，口服美蘭可確診。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 因患者經(jīng)過一次手術(shù)，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺使患者感到恐懼、焦慮、甚至絕望等一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，護(hù)士必須以誠懇的態(tài)度、嫻熟的操作技術(shù)，給患者以信賴感和安全感，盡量滿足患者的心理需求，以減少患者的憂慮。在這種情況下，家屬的言談舉止直接影響著患者的心理狀態(tài)，所以也應(yīng)做好家屬的心理護(hù)理工作，指導(dǎo)他們與醫(yī)護(hù)人員共同對患者進(jìn)行積極的心理安慰，給予患者親切的關(guān)懷和照顧，能給患者提供良好的精神支持，使患者能愉快地接受各種治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)前全面評估患者營養(yǎng)狀況，了解患者進(jìn)食情況，對可以進(jìn)食的患者，指導(dǎo)患者合理進(jìn)食高熱量、高蛋白、含豐富維生素的流質(zhì)或半流飲食。對進(jìn)食困難且營養(yǎng)狀況較差，酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、貧血 、低蛋白血癥，采用腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈輸液、輸血給予糾正［2］。囑患者頭頸部不要左左搖動。翻身時，指導(dǎo)患者頭、頸、身成一直線。減少頭頸部活動，減輕吻合口張力，利于吻合口瘺愈合。

2.3 保持有效的胃腸減壓 胃腸減壓是胸外科常用的護(hù)理操作，其目的是引流胃內(nèi)積液及胃腸道積氣，減輕腹脹及吻合口張力，利于吻合口瘺愈合。觀察減壓引流的量及性狀，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽，避免擴(kuò)張而加重吻合口瘺。發(fā)生吻合口瘺后，立即給患者行胃腸減壓，這樣可以減輕吻合口局部水腫及張力，而且還可以減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內(nèi)臟器，從而避免或減輕胸內(nèi)感染。

2.4 營養(yǎng)支持 食管癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。因此吻合口瘺發(fā)生后，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況選用TPN或TEN，但鑒于TPN價格昂貴且易發(fā)生并發(fā)癥，故5例患者在發(fā)生吻合口瘺1～7 d后，采用德國生產(chǎn)的聚氨酯胃十二指腸營養(yǎng)管在胃鏡的引導(dǎo)下置入十二指腸遠(yuǎn)端行TEN。管喂第1天，給予生理鹽水50 ml/次，總量控制在500 ml以內(nèi);24 h后根據(jù)患者情況逐漸給予米湯、果汁、腸內(nèi)營養(yǎng)液等。特別值得注意的是管喂前及管喂后1 h內(nèi)幫助患者取頭高斜坡臥位、管喂前后均用生理鹽水或溫開水20～50 ml沖洗管道。管喂時采用分次灌注法，要密切觀察患者有無惡心嘔吐、腹脹等現(xiàn)象。管喂完畢，用消毒紗布包扎十二指腸營養(yǎng)管末端。

3 討論

2008年4月至2011年4月，我科行食管癌術(shù)后出現(xiàn)頸部吻合口瘺5例.從患者的病情出發(fā)，經(jīng)積極治療護(hù)理，全部治愈出院。平均住院天數(shù)24 d，減輕了患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

吻合口瘺是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，早期發(fā)現(xiàn)，正確處理對創(chuàng)面愈合具有重要意義。在臨床治療中，吻合口瘺患者病程長，消耗大，加之長期臥床，常死于營養(yǎng)障礙和感染，病死率較高。筆者根據(jù)食管癌術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺這一情況，在護(hù)理上加強(qiáng)心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等環(huán)節(jié).由此可見，術(shù)后密切觀察和護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的發(fā)生并及時通知醫(yī)生處理，是保證吻合口瘺盡快愈合的前提條件.達(dá)到吻合口瘺早期愈合的目的，促進(jìn)康復(fù)和提高患者生活質(zhì)量。

［1］陳風(fēng)才，等.胸部外科急癥處理.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007:80-89.

［2］黎介壽.營養(yǎng)支持應(yīng)用于胃腸外科的經(jīng)驗.中華普外科雜志，2008，15(3):172-173.