孫晶波 孫雪冬

1 原因

1.1 子宮收縮乏力 第三產(chǎn)程中產(chǎn)婦筋疲力盡、腹壁松弛、子宮收縮無(wú)力，如同時(shí)產(chǎn)婦的膀胱充盈，胎盤(pán)雖從子宮壁剝離但仍有可能滯留在宮腔內(nèi)。有些產(chǎn)婦子宮收縮乏力還可引起胎盤(pán)部分剝離、部分附著于子宮壁，出血會(huì)更嚴(yán)重。

1.2 子宮不協(xié)調(diào)收縮 如果子宮局部肌纖維異常收縮，則在子宮某一部位出現(xiàn)收縮環(huán)，使已剝離的胎盤(pán)卡在環(huán)的上方，引起胎盤(pán)嵌頓。這種情況多見(jiàn)于胎膜早破、難產(chǎn)以及第三產(chǎn)程處理不當(dāng)?shù)取?/p>

1.3 子宮內(nèi)臘炎癥、內(nèi)膜粗糙、內(nèi)膜發(fā)育不良 曾做過(guò)人工流產(chǎn)、刮宮(尤其是多次人工流產(chǎn))或曾患子宮內(nèi)膜炎者的子宮薄或附著在發(fā)育較差的內(nèi)膜上。這些均可致使胎盤(pán)剝離不全、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)殘留甚至胎盤(pán)植入。此外妊娠合并子宮肌瘤及畸形子宮等亦為發(fā)病誘因。由于底蛻膜發(fā)育不良及部分或完全缺失，致使受精卵著床時(shí)絨毛附著異常。如絨毛附著于子宮肌層，中間無(wú)蛻膜組織，則形成胎盤(pán)粘連，絨毛侵入子宮肌層則形成胎盤(pán)植入;絨毛侵入深肌層達(dá)漿膜層甚至穿透漿膜則形成穿透性胎盤(pán)?？勺訉m自發(fā)破裂。

2 后果

正常情況下，胎盤(pán)娩出后，子宮里面就空了，它會(huì)繼續(xù)收縮，關(guān)閉子宮內(nèi)的所有血管的斷端，達(dá)到止血的目的。但是如果胎盤(pán)只是部分的從子宮壁下剝離，子宮就不能正常的收縮，內(nèi)部的血管就會(huì)持續(xù)出血。如果寶寶出生后40 min之內(nèi)，胎盤(pán)還沒(méi)有娩出，那么發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)高10倍。

如果一不部分胎盤(pán)或胎膜殘留在子宮內(nèi)，當(dāng)時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，也有可能會(huì)造成產(chǎn)后的大出血和感染。產(chǎn)后24 h以后，一直到產(chǎn)后6周的時(shí)間內(nèi)，發(fā)生的大出血叫做晚期產(chǎn)后出血，發(fā)生率大約有1%。

3 處理

3.1 在重新消毒會(huì)陰、更換無(wú)菌手套及敷料后，右手沒(méi)臍帶經(jīng)陰道伸入宮內(nèi)找到胎盤(pán)邊緣，手背向?qū)m壁側(cè)，手掌向胎盤(pán)母體面，用手指輕輕將胎盤(pán)自宮壁分離。胎盤(pán)完全剝離后，待子宮收縮時(shí)，再將手慢慢退出子宮腔，完整取出胎盤(pán)。

3.2 胎盤(pán)娩了后 人工迫出胎盤(pán)無(wú)效塔樓出血過(guò)多時(shí)，當(dāng)機(jī)立斷，盡快輸血、輸液防止休克，重新消毒外陰、陰道，更換手術(shù)衣和手套，導(dǎo)尿，在全身麻醉下行人工胎盤(pán)剝離術(shù)，術(shù)者一手五指并攏伸入子宮內(nèi)，探到胎盤(pán)邊緣，四指并排伸直掌背宮壁，做鋸齒狀向上剝離，外手配合固定子宮體，須待胎盤(pán)完全剝離后方可取出，切忌尚未完全剝離而急于扯拉，特別是附著子宮底及宮角處的胎盤(pán)更應(yīng)加倍小心，胎盤(pán)取出后要詳細(xì)檢查有無(wú)缺損，力爭(zhēng)一次完成，切不可多次反復(fù)進(jìn)入宮腔。

3.3 植入胎盤(pán)

3.3.1 手術(shù)療法 經(jīng)陰道分娩者，由于難以判定胎盤(pán)植入的面積和深度，如考慮為胎盤(pán)植入，經(jīng)大量宮縮劑及宮腔填塞紗布等處理無(wú)效時(shí)，在補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)盡開(kāi)腹探術(shù)。

3.3.2 保守療法 部宮產(chǎn)時(shí)如發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入淺股層小于5 cm×5 cm時(shí)，可用彎剪刀沿植入灶，剪除胎盤(pán)，并用刮匙盡可能搔刮干凈，同時(shí)，用0-1號(hào)腸線褥式縫合止血，則子宮可保留。

3.4 嵌頓胎盤(pán)

3.4.1 若出血少者，可皮下注射鹽酸哌替啶或1%腎上腺素1 mg，或肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，待收縮環(huán)松馳后立即手取胎盤(pán)即可。

3.4.2 出血多者，必須立即輸血、輸液，再進(jìn)行手取胎盤(pán)，必要時(shí)在全身麻醉下進(jìn)行。

4 偏方治療

①向日葵殼適量，葵子房1個(gè)，牛糞赤土各適量，合杵為餅，貼足底心，胎盤(pán)一下，藥餅即取去。②雞頭蓮葉10張，水煎服。③馬蹄葉根10 g朝天缺罐根10 g，水煎服。④鮮柞木根皮60 g。去外層粗皮，洗凈，切碎，置瓦罐內(nèi)加水約1000 ml，煎 20 ～30 ml，去渣取汁濃縮至 300 ～400 ml，分 2 次溫服(飯前服1次，間隔1 h再服1次)。⑤烏桕根90 g，加酒燉服。⑥芡實(shí)葉15 g，荷葉15 g水煎服。⑦雞嗉子葉9 g水煎服。⑧雪蓮15 g，白酒或黃酒100 ml，泡7 d，每次服10 ml，2次/d。［附注］此方也可用于婦女小腹冷痛、閉經(jīng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。⑨醉漿草30 g，酒少許，水煎服。⑩野豆子、芡實(shí)葉、粉煅蓮房各適量，水煎服。

5 預(yù)防

5.1 加強(qiáng)婦女“四期”衛(wèi)生宣傳及保健工作，做好計(jì)劃生育，盡可能地避免多次刮宮，防止宮內(nèi)感染。

5.2 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少不必要的子宮瘢痕形成。

5.3 助產(chǎn)前應(yīng)檢查膀胱是否充盈，如發(fā)生充盈而不能自行排尿者，應(yīng)行導(dǎo)尿以防尿潴留使已剝離的胎盤(pán)滯留宮內(nèi)。

5.4 胎兒娩出后不要急于揉擠子宮，拉臍帶或盲目使用麥角新堿，以免引起子宮狹部異常收縮，出現(xiàn)痙攣性狹窄環(huán)導(dǎo)致胎盤(pán)嵌頓。

5.5 胎盤(pán)多在胎兒娩出后10 min內(nèi)剝離，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)密觀察胎盤(pán)剝離征象。一旦剝離則囑患者增加腹壓或助產(chǎn)醫(yī)生在腹壁輕輕按摩子宮底，出現(xiàn)子宮收縮時(shí)，將左手拇指置于宮體前方，其余四指置于宮全后方，順著產(chǎn)道軸將子宮輕輕向下推，右手牽拉協(xié)助胎盤(pán)娩出。如牽拉娩出困難，陰道檢查出狹窄環(huán)，此時(shí)不要刺激子宮，待宮口收縮間期松馳時(shí)再娩出。

5.6 胎兒娩出后1～15 min未出現(xiàn)胎盤(pán)剝離征象，尤其是有流產(chǎn)、刮宮史患者，助產(chǎn)醫(yī)生應(yīng)高度懷疑胎盤(pán)粘連或植入。臨床觀察發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程過(guò)10 min者，產(chǎn)后出血發(fā)病率會(huì)明顯增加，此時(shí)，應(yīng)立即采取人工剝離胎盤(pán)術(shù)。

［1］賈瑞敏.產(chǎn)后胎盤(pán)滯留的原因和預(yù)防及處理.中華臨床新醫(yī)學(xué)，2004，4(10):940.

［2］陳翊，徐燕.卡孕栓治療產(chǎn)婦胎盤(pán)滯留降低手取胎盤(pán)發(fā)生率的臨床觀察.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，04(76).

［3］呂鳳，馬國(guó)紅.產(chǎn)后胎盤(pán)滯留的處理方法與注意事項(xiàng).中華腹部疾病雜志，2006，6(5):351.