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        應(yīng)激性高血糖胰島素治療20例臨床分析

        2011-08-15 00:42:18謝文杰
        中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2011年23期
        關(guān)鍵詞:危重病高血糖葡萄糖

        謝文杰

        機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥、心肺復(fù)蘇后、各種休克等應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂,循環(huán)血內(nèi)應(yīng)激激素水平升高和血糖(B3)水平變化,破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,導(dǎo)致病情加重,造成器官功能障礙、衰竭,甚至死亡。危重病患者血糖變化能體現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱,血糖持續(xù)高水平與危重病病情呈正相關(guān)。有越來(lái)越多的證據(jù)表明,維持正常的血糖和胰島素治療,即使運(yùn)用于無(wú)糖尿病危重病患者,對(duì)限制器官損傷也有所幫助。2010年4月至2011年4月,我院診治應(yīng)激性高血糖患者20例,現(xiàn)將診治體會(huì)總結(jié)如下。

        1 臨床資料

        本組男14例,女6例,空腹血糖均在14~20 mmol/L之間,隨機(jī)血糖最高者37 mmol/L。應(yīng)激因素分別為腦卒中者7例,心肌梗死者5例,重癥感染者4例,多臟器損傷者4例。胰島素治療方法為采用微量泵方法,即20 U中性胰島素加入50 ml等生理鹽水中,每小時(shí)以3~5U中性胰島素靜脈泵入,每30~60 min采用指尖血測(cè)血糖法監(jiān)測(cè)血糖,使血糖控制在8~10 mmol/L,血糖穩(wěn)定后,可2~4 h監(jiān)測(cè)血糖,患者進(jìn)食后,可改用皮下胰島素注射或胰島素泵治療,根據(jù)血糖結(jié)果,且逐漸減少胰島素用量,使血糖控制于4.4~6.1 mmol/L之間,其中16例患者應(yīng)激因素解除后,血糖控制穩(wěn)定而停止了胰島素治療。

        2 討論

        應(yīng)激性高血糖非常普遍,無(wú)糖尿病史患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖,被稱為應(yīng)激性高血糖。其非嚴(yán)格的定義為:入院后隨機(jī)兩次以上測(cè)量,其空腹血糖≥6.9 mmol/L(126 mg/dl)或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率為50%。

        機(jī)體應(yīng)激時(shí)產(chǎn)生的糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素等可以使胰島素受體數(shù)目下調(diào)或受體結(jié)構(gòu)改變。雖然一定限度的胰島素受體數(shù)目減少并不影響胰島素最大效應(yīng),但一定量的受體數(shù)目減少或受體結(jié)合率的降低將導(dǎo)致胰島素敏感性降低,從而使胰島素劑量效應(yīng)曲線右移,此時(shí)須增加胰島素的量或濃度方能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng)。

        機(jī)體感染時(shí)糖異生增強(qiáng)是導(dǎo)致胰島素抵抗的又一原因,糖酵解生成大量丙酮酸,同時(shí)脂肪動(dòng)員生成的游離脂肪酸在應(yīng)激因素刺激下轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗?、丙酮酸或甘油等底物,在肝臟重新合成葡萄糖,從而使胰島素的抑制作用削弱。應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生的一些細(xì)胞因子對(duì)胰島素抵抗的產(chǎn)生也起到一定作用。

        危重患者由于受到創(chuàng)傷、感染,嚴(yán)重的呼吸、心、腎功能不全等疾病的嚴(yán)重打擊,即使患者既往沒(méi)有糖代謝紊亂的基礎(chǔ)病史,應(yīng)激性高血糖亦非常普遍。

        對(duì)于危重病患者大劑量胰島素治療能預(yù)防或改善葡萄糖毒性,減弱葡萄糖介導(dǎo)的肝臟葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白質(zhì)代謝失調(diào),減少脂質(zhì)分解而降低游離脂肪酸,減少影響碳水化合物代謝。強(qiáng)化治療血糖控制在良好水平,及時(shí)糾正了糖代謝紊亂,有利地恢復(fù)了機(jī)體的正常防御免疫系統(tǒng),死亡率降低。所以我們認(rèn)為,對(duì)于危重病患者通過(guò)強(qiáng)化胰島素治療將血糖水平24 h維持在正常水平(4.4~6.1 mmol/L),可減少藥物的毒副作用,減少住院費(fèi)用,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),延長(zhǎng)患者存活時(shí)間,降低死亡率,從而提高危重病患者臨床療效。

        綜上,應(yīng)激性高血糖是非常普遍的,抗調(diào)節(jié)激素和細(xì)胞因子的大量分泌是產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖的主要原因,近年來(lái)的研究顯示,強(qiáng)化胰島素治療能夠降低感染的發(fā)生率和改善機(jī)體的能量代謝,進(jìn)而改善危重患者的預(yù)后。

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