于景來

脊柱腫瘤與脊柱結(jié)核，典型病例不難鑒別，而某些不典型病例則易致誤診而延誤治療，在其他醫(yī)院脊柱結(jié)核誤診為腫瘤較多，而我院易將脊柱腫瘤誤診為結(jié)核，誤診率雖不高，但對患者危害較大，應(yīng)予重視?，F(xiàn)對本人臨床工作中遇見的近十年6例脊柱腫瘤誤診為脊柱結(jié)核病例予以報告并分析。

1 病歷摘要

例1:男45歲，頸背部疼痛一年，勞累后加重，四肢癱一個月，伴有食欲不振、低熱、乏力、盜汗、消瘦癥狀，無夜間痛。頸7胸l棘突叩痛，旋轉(zhuǎn)受限。x線片示椎間隙窄，骨質(zhì)破壞。CT片示頸7胸1椎體破壞，診斷“頸7胸1椎體結(jié)核”，行前路減壓術(shù)，術(shù)后四、肢癱一度恢復(fù)。病理:骨髓瘤。隨訪半年死亡。

例2:男58歲，胸背疼痛伴乏力、消瘦三個月。既往胸7、8椎結(jié)核手術(shù)史(當(dāng)時術(shù)后病理證實為骨結(jié)核，并經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療1.5年，痊愈后癥狀完全消失至本次發(fā)病前約13年)。本次檢查胸2、3棘突叩痛明顯，X線片示胸2、3椎間隙窄，椎體邊緣骨質(zhì)破壞，診斷”胸2、3椎體結(jié)核?！靶g(shù)中見紫紅色肉芽，病理:嗜酸性肉芽腫，轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院進(jìn)一步治療，預(yù)后未跟蹤。

例3:女40歲，腰痛，活動受限半年，左肩痛二十天，伴有乏力、盜汗癥狀，腰2、3棘突壓痛，左肩關(guān)節(jié)前屈活動受限，其余方向活動自如，自帶近期x線片示左上肺陳舊鈣化灶，胸11:12、腰2:3椎間隙窄，椎體破壞，診斷“胸 11、12、腰 2、3 椎體結(jié)核”，帶入院后完善檢查無特殊情況擬行手術(shù)治療。因攝左肩關(guān)節(jié)x線片，見肩胛骨近關(guān)節(jié)盂處呈溶骨性破壞，肱骨頭完好，修正診斷胸11.12腰2.3肩關(guān)節(jié)多出骨轉(zhuǎn)移癌而轉(zhuǎn)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院治療，并最終證實為轉(zhuǎn)移癌。

例4:男60歲，腰疼，活動受限半年，左大腿疼痛10 d，既往肺結(jié)核病史，CT示腰2、3椎體前緣破壞，x線片示雙上肺結(jié)核病灶，診斷腰2、3椎體結(jié)核，查體過程中發(fā)現(xiàn)左大腿內(nèi)側(cè)較深部位有一腫物，皮膚表面略紅，表面血管分布豐富且有怒張，腫物活動度差，攝X線片示左股骨上端有溶骨性破壞，股骨內(nèi)側(cè)有一明顯陰影，肌肉等軟組織受到擠壓變形，界限欠清。經(jīng)仔細(xì)分析，修正診斷:1、腰2、3椎體結(jié)核不除外腫瘤。2、左股骨上端腫瘤 經(jīng)手術(shù)取病理診斷“腺癌(轉(zhuǎn)移)”，轉(zhuǎn)我院介入科治療。

例5:男27歲，胸背疼痛、脊柱后凸畸形半年，伴活動受限。x線:胸5、6椎間隙窄，胸6骺板破壞，椎體變扁。MIR:胸5、6椎體破壞，椎前膿腫影。血液化驗:輕度貧血，血沉加快。診斷“胸5、6椎體結(jié)核”，擬手術(shù)治療。術(shù)前再次閱片，發(fā)現(xiàn)脊柱似有多椎體破壞，行CT檢查:胸4-Ⅱ多椎體蟲蝕樣破壞，肋骨亦有多發(fā)性溶骨性破壞。行骨髓穿刺，確診為“多發(fā)性骨髓瘤”轉(zhuǎn)腫瘤醫(yī)院治療。

例6:女45歲，胸背疼痛一年，加重不能行走伴乏力盜汗2個月，既往胸12腰1椎體結(jié)核病史多年。胸l2腰l椎體后凸畸形，棘尖壓痛，截癱平面位于臍與恥骨聯(lián)合之間，診斷“胸12腰1椎體結(jié)核”。后發(fā)現(xiàn)截癱平面似與病變節(jié)段不符，行CT檢查:胸Ⅱ段椎管后部見骨突凸入椎管，硬膜囊受壓，胸12腰1椎體破壞，硬膜受壓。為確定梗阻部位行脊髓造影:胸Ⅱ后方椎管梗阻?？紤]為椎管內(nèi)硬膜外良性腫瘤，經(jīng)手術(shù)取病理證實為髓外“纖維瘤”，截癱恢復(fù)。

2 討論

2.1 椎體結(jié)核與腫瘤臨床表現(xiàn)相似均有乏力、消瘦、食欲差、疼痛、貧血等癥，個別腫瘤患者還存在低熱、盜汗癥狀。體格檢查中又多存在脊柱后凸畸形，局部叩痛，活動受限等體征，且病程均呈慢性過程。因此易于混淆。本組病例基本具有上述特征，給診斷造成了一定難度。

2.2 肺結(jié)核合并脊柱腫瘤 我國肺結(jié)核發(fā)病率高，占總?cè)丝诘谋壤秊?23/10萬［1］，且肺結(jié)核患病年齡后延，腫瘤患病年齡前移，兩種病患病年齡重合范圍的不斷擴(kuò)大及這兩種疾病本身患病率均呈上升趨勢等因素疊加效應(yīng)，使得肺結(jié)核合并脊柱腫瘤的概率大大增加，因此在過去所謂一元化解釋(簡單說一元化解釋從結(jié)核病角度講，就是對一個已確診肺結(jié)核患者，如果其骨質(zhì)發(fā)生病變導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，均應(yīng)首先考慮由結(jié)核桿菌引起)顯得無以立足，尤其是40歲以上及高齡患者，勿因其患有肺結(jié)核而輕率“確診”為脊柱結(jié)核。本組即有2例因肺結(jié)核而誤診。

2.3 脊柱腫瘤與脊柱結(jié)核并發(fā) 既往脊柱結(jié)核病史者，再發(fā)病例不應(yīng)輕易排除脊柱腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，原發(fā)脊柱腫瘤占77%，轉(zhuǎn)移僅占23%［2］，隨著腫瘤患病率的不斷上升，患病年齡的低齡化，脊柱腫瘤患病率也呈上升趨勢，尤其是轉(zhuǎn)移瘤有上升趨勢，在臨床上已占50%以上［2］。因此，脊柱結(jié)核并發(fā)腫瘤幾率也自然增加。本組即有2個病例，足可以說明這一點。

2.4 影象學(xué)表現(xiàn)存在相似性 脊柱腫瘤椎旁軟組織浸潤陰影與結(jié)核性膿腫影通常容易分辨，個別脊柱腫瘤椎旁軟組織浸潤陰影與結(jié)核性膿腫影相似;部分椎體結(jié)核無死骨及增生骨痂，與腫瘤溶骨性改變相似而成骨性腫瘤與結(jié)核的骨質(zhì)硬化及增生在影像上也存在相似性;單一椎體結(jié)核與單一椎體轉(zhuǎn)移癌、跳躍型椎體結(jié)核與多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移癌、相鄰椎體結(jié)核與相鄰椎體腫瘤X線影像個別情況也存在相似性，這種情況下對于脊柱結(jié)核與脊柱腫瘤的診斷造成極大干擾，易導(dǎo)致誤診誤治。

2.5 鑒別診斷不典型病例，脊柱腫瘤易誤診為結(jié)核，詳細(xì)檢查，注意相關(guān)癥狀、體征、影像的區(qū)別，還是能夠減少誤診的發(fā)生。脊柱腫瘤與脊柱結(jié)核x線改變多有不同，結(jié)核膿腫影多呈梭形，邊界清楚超過二個或二個以上椎體，而腫瘤軟組織影多呈半球形，與周圍組織邊界與結(jié)核膿腫影比較欠清且很少超過二個椎體。仔細(xì)讀片仍會從中發(fā)現(xiàn)細(xì)微差異，再有從結(jié)核病和腫瘤好發(fā)部位分析，對診斷也有提示作用。另外抗結(jié)核等輔助檢查及支持療法療效觀察法(此法易貽誤病情)也可為確診提供幫助，小兒結(jié)核菌素試驗也有鑒別意義。行CT、MR、核素掃描、穿刺活檢等檢查能夠減少誤診。

2.6 經(jīng)驗教訓(xùn) 本組6例病例中有2例經(jīng)完善、補(bǔ)充檢查避免誤診，直接轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院進(jìn)行治療，1例進(jìn)行有目的手術(shù)取病理，3例術(shù)前診斷為骨結(jié)核而實施手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理修正臨床診斷，這是一種誤診誤治表現(xiàn)，對患者預(yù)后不能說沒有影響，這和臨床常用的取病理或探查手術(shù)以進(jìn)一步明確診斷是截然不同的兩種概念。因此，在醫(yī)療實踐中我們要堅持認(rèn)真細(xì)致的科學(xué)態(tài)度，對患者進(jìn)行科學(xué)診斷，科學(xué)施治，實施有針對性的檢查，為診斷提供可靠依據(jù)。對本文所提到病例不但要注意患者脊柱病變部位的改變，還應(yīng)注意其他相關(guān)部位的病變，做到綜合考慮、立體分析，這就能為我們確立正確診斷提供幫助。

以上病例分析希望能為我們今后臨床工作起到積極作用。

［1］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).第10版.北京:人民衛(wèi)生出版，1998:451.

［2］饒書城.脊柱外科手術(shù)學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:290-293.