李武軍

我院自2005年10月至2009年4月共收治肱骨骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合27例，經(jīng)二次手術(shù)治療取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，男20例，女7例。年齡23～61歲，平均38.2歲。右側(cè)18例，左側(cè)9例。車禍傷16例，高處墜落傷6例，跌傷3例，擠壓傷1例，機器絞傷1例。肱骨上段骨折3例，中段14例，下段10例。其中粉碎性骨折17例，多段骨折3例，橫形骨折7例。合并橈神經(jīng)損傷8例。初次手術(shù)后至就診時間最長32個月，最短的6個月。

1.2 方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，以骨折端為中心作一長5～9 cm切口，由肱骨前外入路顯露骨折端。肱骨上段骨折者采用帶鎖髓內(nèi)針固定，遠端鎖定牢固，外展架固定。肱骨中段、中下段骨折者先游離保護橈神經(jīng)，再用橡皮條輕輕牽開，斷裂者予以吻合。顯露骨折端，清理斷端軟組織并切除硬化骨至新鮮骨質(zhì)，開通并擴大髓腔，用比骨折端直徑長4～5倍的加壓鋼板牢固內(nèi)固定，植入足量混合BMP的自體骼骨條于骨折縫隙間，逐層縫合、無菌敷料包扎，以“U”形上臂外展石膏托固定。術(shù)后給予常規(guī)使用抗生素藥物。術(shù)后第2天即開始握拳鍛煉，8～12周后去除外固定并指導患者行肩、肘關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。切口愈合拆線后換肩人字石膏外固定。術(shù)后每月復查X線，檢查肩、肘關(guān)節(jié)活動情況。

1.3 療效判斷標準 療效按肩、肘關(guān)節(jié)活動功能標準評定［1］:①優(yōu):肩關(guān)節(jié)外展和肘關(guān)節(jié)屈伸活動度都在0°～150°范圍內(nèi);②良:肩關(guān)節(jié)外展和肘關(guān)節(jié)屈伸活動度都在0°～110°范圍內(nèi);③差:肩關(guān)節(jié)外展和肘關(guān)節(jié)屈伸活動度都達不到 90°。

2 結(jié)果

本組27例經(jīng)6～35個月隨訪，平均18個月，切口均一期愈合，X線示骨折端對位對線良好，骨折均達骨性愈合，愈合時間最長18個月，最短6個月，平均10個月。未出現(xiàn)髓內(nèi)針松動、拔出、彎曲或斷裂。按肩、肘關(guān)節(jié)活動功能標準評定:優(yōu)19例(70.37%);良6例(22.22%);差2例(7.41%)，優(yōu)良率達92.59%。

3 討論

3.1 骨不愈合的原因 肱骨骨折約占全身骨折的3%，其手術(shù)治療后不愈合率約為5% ～10%［2］。本組27例肱骨骨折術(shù)后不愈合的原因與以下因素有關(guān):①致傷因素:由于遭受強大的直接暴力不僅可造成嚴重的骨折，而且可導致骨折周圍軟組織的嚴重損傷，解剖學研究證實，肌肉和骨膜間有豐富的血管網(wǎng)相吻合，直接暴力所致的嚴重肌肉損傷使骨折端的血供受到嚴重破壞，直接影響了骨折的愈合［3］，因此，致傷因素的性質(zhì)及程度是影響骨折愈合的重要因素。本組病例均為嚴重外傷，其中車禍傷16例，占59.26%。②骨折類型及部位:本組粉碎性骨折17例，多段骨折3例，這兩類骨折易造成骨缺損及血供嚴重受損而導致骨不愈合。因肱骨滋養(yǎng)動脈沿肱骨內(nèi)緣進入肱骨中下段，一旦血供中斷，骨不愈合的發(fā)生率即上升［4］。③內(nèi)固定物的選擇及應用不當:鋼板內(nèi)固定應嚴格按照內(nèi)固定原則進行，許多骨科醫(yī)生對工作重視不夠，將加壓螺釘(非自動型)當自攻型普通螺釘使用，從而使螺絲釘內(nèi)固定穩(wěn)定度下降;肱骨骨折初次治療時采用短鋼板螺釘固定，骨折端固定鋼板長度未超過骨折處骨干直徑的4倍，造成骨折部位固定范圍不夠，骨折端缺乏牢靠固定，骨折端剪切、扭轉(zhuǎn)應力持續(xù)存在致使骨折端不能形成連續(xù)骨痂而引起不愈合［2］;或者鋼板、鋼絲、髓內(nèi)針固定等多種固定材料并用，加之固定不牢，患者過早解除固定或功能鍛煉方法不正確，致使骨質(zhì)吸收而發(fā)生骨不愈合。本組有11例螺絲釘松動拔出，提示有加壓螺釘使用不當?shù)目赡苄?。④術(shù)后功能鍛煉缺乏或不正確:術(shù)后患者功能鍛煉缺乏正確的指導且未復查，盲目鍛煉，內(nèi)植物多次承受不良應力導致內(nèi)固定松動斷裂，骨折不愈合。患肢過早持重，螺釘發(fā)生松動，接骨板無法產(chǎn)生足夠的應力載荷承受力致內(nèi)固定失敗。本組有3例屬上述情況。

3.2 骨不愈合的治療 對肱骨骨折采取手術(shù)治療時應正確掌握切開復位指征，力求復位精確，斷端間不得留有間隙或嵌夾軟組織，鋼板長度應超過骨折端直徑的5倍［4］。盡量少剝離骨膜，減少對血液供應的破壞，內(nèi)固定要牢固。選用“AO”自動加壓鋼板固定，應嚴格按照“AO”內(nèi)固定原則進行，選用帶鎖髓內(nèi)釘固定時應盡量在C型臂下進行，擴髓者擴髓大小比實際所選髓內(nèi)釘大1 mm，先鎖遠端2枚鎖釘，再將髓內(nèi)釘用力回抽后將近端鎖定，使骨折端有一縱向加壓作用以促進骨折愈合［5］。骨折端有粉碎性骨折片時盡量少采用鋼絲捆扎和多種內(nèi)固定物并用，因固定過多易發(fā)生電解反應，使骨折端骨塊吸收，影響骨折的愈合。粉碎性骨折無論采用何種方法固定，均應考慮行一期植骨，植骨以自身髂骨松質(zhì)骨為宜，且植骨要充分，經(jīng)過植骨可通過“爬行替代”來誘導骨折早期愈合［5］。

總之，為減少肱骨骨折不愈合的發(fā)生，應嚴格掌握非手術(shù)治療原則和手術(shù)指征，骨折整復爭取一次成功并合理使用外固定，骨折端處理正確且內(nèi)固定可靠。

［1］劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標準.北京:科學技術(shù)出版社，2005:282-286.

［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007，2:248.

［3］張向其.肱骨干骨折不愈合的原因及治療體會.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(3):72-73.

［4］張兵.肱骨干骨折術(shù)后骨不愈合32例原因分析及防治體會.中華損傷與修復雜志，2009，4(1):44-46.

［5］吳雪琳.肱骨干骨折術(shù)后不愈合的原因分析及治療.實用骨科雜志，2009，15(3):166-167.