程愛平

78例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床分析

程愛平

目的探討對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的治療措施，觀察臨床效果。方法選擇我院2009年2月至2010年1月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦78例，對(duì)其診治過程、分娩方式、分娩結(jié)局等資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果78例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦中選擇陰道試產(chǎn)55例，選擇再次剖宮產(chǎn)23例。其中選擇陰道試產(chǎn)的55例產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中行剖宮產(chǎn)15例，陰道分娩40例，陰道試產(chǎn)率70.51%(55/78)，試產(chǎn)成功率72.73%(40/55)，陰道分娩率51.28%(40/78);剖宮產(chǎn)率48.72%(38/78)。全部產(chǎn)婦均未出現(xiàn)母嬰不良結(jié)局。結(jié)論對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行完善的產(chǎn)前檢查，及時(shí)做出早期診斷，掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和剖宮產(chǎn)指征，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率具有重要的意義。

剖宮產(chǎn);術(shù)后;子宮瘢痕妊娠;臨床分析

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，首次剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)后形成瘢痕子宮，再次妊娠時(shí)子宮瘢痕處易發(fā)生破裂，危及母嬰生命安全。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選擇，是婦產(chǎn)科臨床的難題之一。我院對(duì)78例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦的資料進(jìn)行回顧性分析，探討如何選擇合適分娩方式，降低剖宮產(chǎn)率，保護(hù)母嬰安全，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年2月至2010年1月收治的78例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦，年齡25～37歲，平均年齡(31.3±4.4)歲，孕周38～41周。全部產(chǎn)婦均為剖宮產(chǎn)術(shù)后第1次妊娠，前次剖宮產(chǎn)手術(shù)距離本次妊娠時(shí)間為20個(gè)月～8年，其中＜2年4例，2～5年43例，6～8年31例。前次妊娠剖宮產(chǎn)指征分別為:頭盆不稱19例、胎兒宮內(nèi)窘迫12例、妊娠高血壓11例、巨大兒8例、臀位7例、骨盆狹窄5例、前置胎盤4例、胎盤早剝3例、宮縮乏力2例、過期妊娠2例、羊水過少1例，產(chǎn)婦及家屬堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)4例。腹壁縱切口5例，橫切口73例，切口均愈合良好。

1.2 處理方法 全部產(chǎn)婦入院時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的病史資料收集，了解前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、手術(shù)指征、手術(shù)切口類型、術(shù)后切口恢復(fù)等情況。采用B超進(jìn)行完善的產(chǎn)前檢查，了解子宮瘢痕和胎盤附著位置等情況，選擇合適的分娩方式。

本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔2年以上;前次剖宮產(chǎn)手術(shù)為子宮下段橫切口;術(shù)后切口無感染和出血;胎盤未附著在子宮切口處;估計(jì)胎兒體質(zhì)量在3500 g以下;B超等影像學(xué)檢查提示無其他剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦建議采用陰道試產(chǎn)。

本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔2年以下;前次剖宮產(chǎn)手術(shù)為古典式切口、T字形切口、子宮下段縱切口;術(shù)后切口愈合不良，有感染或出血;多胎妊娠;估計(jì)胎兒體質(zhì)量在3500 g以上;B超等影像學(xué)檢查提示存在剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦建議采用剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦本人或家屬拒絕陰道試產(chǎn)的行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

陰道試產(chǎn)時(shí)做好隨時(shí)手術(shù)和搶救的準(zhǔn)備，試產(chǎn)過程中嚴(yán)密觀察宮縮強(qiáng)度、胎心音變化、產(chǎn)程進(jìn)度，注意有無子宮瘢痕處壓痛、子宮形態(tài)改變等先兆子宮破裂表現(xiàn)，禁止使用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮。第一產(chǎn)程人工破膜，了解頭盆情況;盡量縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切。一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展延緩或停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮先兆破裂等情況，立即行剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

78例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦中選擇陰道試產(chǎn)55例，選擇再次剖宮產(chǎn)23例。其中選擇陰道試產(chǎn)的55例產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中行剖宮產(chǎn)15例，陰道分娩40例，陰道試產(chǎn)率70.51%(55/78)，試產(chǎn)成功率72.73%(40/55)，陰道分娩率51.28%(40/78);剖宮產(chǎn)率48.72%(38/78)。全部產(chǎn)婦均未出現(xiàn)母嬰不良結(jié)局。

3 討論

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科臨床處理高危妊娠的主要手術(shù)方法之一。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性相對(duì)提高，使近年來剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)術(shù)后形成瘢痕子宮，瘢痕局部組織薄弱、血液供應(yīng)差、伸展性不良，再次妊娠時(shí)易發(fā)生破裂，引發(fā)大出血、休克，甚至危及母嬰生命安全。剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠是婦產(chǎn)科臨床難題之一，分娩方式的選擇一直備受爭(zhēng)議。部分婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為即使無前次剖宮產(chǎn)指征，子宮瘢痕妊娠也應(yīng)再次行剖宮產(chǎn)，以減少發(fā)生醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。部分婦產(chǎn)科醫(yī)生認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的分娩方式以陰道試產(chǎn)為佳，可減少再次剖宮產(chǎn)對(duì)子宮的創(chuàng)傷，避免盆腔粘連、切口愈合不良等并發(fā)癥。一般而言，產(chǎn)前B超提示子宮厚度≥35 mm，分娩過程中發(fā)生子宮瘢痕破裂的危險(xiǎn)性明顯降低。剖宮產(chǎn)并不是絕對(duì)安全，再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)發(fā)生術(shù)中出血、產(chǎn)后出血、輸尿管損傷、盆腔粘連、羊水栓塞的可能性大大增加，給產(chǎn)婦帶來較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。

子宮下段組織的肌纖維走向與體組織不同，使子宮平滑肌下段強(qiáng)度最大，且縱向強(qiáng)度弱而橫向強(qiáng)度高，因此，在妊娠和分娩過程中，如果前次剖宮產(chǎn)指征已不存在，且前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫向切口形成的子宮瘢痕發(fā)生破裂的可能性最小，此次妊娠陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)與正常產(chǎn)婦相似。提高剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的陰道分娩率，可減少再次剖宮產(chǎn)手術(shù)給產(chǎn)婦帶來的危險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，減輕手術(shù)帶來的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床上應(yīng)嚴(yán)格控制首次剖宮產(chǎn)適應(yīng)證，減少子宮瘢痕的形成。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠應(yīng)盡量降低再次剖宮產(chǎn)率，鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)產(chǎn)婦身體的損傷降到最低。

本研究結(jié)果表明:對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行完善的產(chǎn)前檢查，及時(shí)做出早期診斷，掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和剖宮產(chǎn)指征，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率具有重要的意義。

［1］黃麗萍，梁叆琳，劉輝.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治進(jìn)展.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2010，6(2):139-141．

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［3］黃秀桃，王新權(quán).瘢痕子宮妊娠分娩406例臨床分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(2):248-249．

［4］秦香蘭，孫桂梅，賀佳.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(4):112-113．

［5］周麗萍.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及注意事項(xiàng)探討.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(33):64-65．

456550河南省安陽(yáng)林州市婦幼保健院