張作江

機械輔助呼吸搶救重度有機磷中毒36例分析

張作江

目的探討機械輔助呼吸在搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒所致呼吸衰竭中的作用。方法臨床觀察急性有機磷中毒合并呼吸衰竭患者36例，均采用洗胃、灌腸、應用膽堿酯酶復能劑、抗膽堿藥物、有創(chuàng)機械通氣治療。結果呼吸衰竭脫機成功、痊愈出院32例，4例死亡。結論及時機械輔助呼吸、合理應用膽堿酯酶復能劑與抗膽堿藥物在搶救重度有機磷中毒合并呼吸衰竭中十分重要。

有機磷農(nóng)藥中毒;機械輔助呼吸;呼吸衰竭

急性有機磷中毒是急診內科常見急癥，呼吸衰竭是最主要的死亡原因，及時機械輔助呼吸是最重要的治療手段?，F(xiàn)將我科2001年2月至2009年8月收治的36例急性有機磷中毒出現(xiàn)呼吸衰竭的患者臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急性有機磷中毒出現(xiàn)呼吸衰竭的患者36例，女24例，男12例。年齡16～72歲，年均39歲，其中敵敵畏中毒11例、氧化樂果中毒10例、對硫磷中毒5例、甲拌磷中毒5例、混合藥物中毒5例。全部經(jīng)口中毒，中毒后半小時內就診24例、1 h內就診9例，外院轉入7例。

1.2 出現(xiàn)呼吸衰竭時間及插管時機 其中26例在急性中毒后8 h內出現(xiàn)呼吸±停止，6例在12～72 h內出現(xiàn)，4例在72 h后出現(xiàn)。我科對臨床癥狀重及膽堿脂酶活力低于30%的患者，全部嚴密監(jiān)測生命體征7～10 d，29例在出現(xiàn)明顯口唇紫紺呼吸表淺時，給予氣管插管機械通氣治療，7例在呼吸停止后1 min內給予氣管插管機械通氣。氣管插管超過1周者，均給予氣管切開術。

1.3 其他治療 在搶救過程中，積極洗胃、灌腸、應用膽堿脂酶復能劑、抗膽堿藥物及血液凈化等綜合治療措施。

2 結果

36例患者，32例恢復自主呼吸，病愈出院，2例死于嚴重的肺感染，2例死于多臟器功能衰竭。

3 討論

3.1 急性有機磷中毒后出現(xiàn)呼吸衰竭的幾種常見情況

3.1.1 重癥有機磷中毒時急性膽堿能危象引起的呼吸停止

文獻與經(jīng)驗表明，急性有機磷中毒對呼吸系統(tǒng)損害最重，在中樞乙酰膽堿的積累使中樞神經(jīng)功能失調，導致呼吸中樞麻痹可致呼吸停止;在外周急性有機磷中毒的毒蕈堿樣癥狀，可使支氣管痙攣，呼吸道分泌物增加，引起肺水腫，而煙堿樣癥狀可使呼吸肌麻痹，而機體產(chǎn)生足夠的新膽堿酯酶需2～4周，故重度有機磷中毒易在短時內極易出現(xiàn)呼吸衰竭，其中26例中毒較重的患者在8 h內病情逐漸加重，最后出現(xiàn)呼吸衰竭，考慮為此種情況。

3.1.2 有機磷中毒反跳引起的呼吸停止 反跳是指部分患者在病情好轉后再次出現(xiàn)中毒危象。原因常見如下:毒物清除不徹底，殘余毒物在腸道繼續(xù)吸收，或者抗膽堿藥物減量過快，間隔時間過長等。此種情況出現(xiàn)呼吸衰竭較快，有的在幾分鐘內自主呼吸停止。本文6例符合反跳癥狀者，呼吸停止時間在2～4 d，口服藥物主要集中在敵敵畏、氧化樂果。

3.1.3 中間綜合征引起的呼吸衰竭 中間綜合征是一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征，常發(fā)生于急性膽堿能危象和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之間，主要表現(xiàn)呼吸表淺、無力、發(fā)紺，最后出現(xiàn)昏迷，呼吸停止。病理呈漸進型，本組4例均符合這種情況，均在發(fā)病72 h后，以呼吸肌麻痹等肌無力為主要表現(xiàn)，無口腔分泌物、大汗、及肺部濕啰音，加大阿托品用量無效。

3.2 機械通氣時機的把握 呼吸心跳停止后4 min，可導致腦組織發(fā)生不可逆的病理改變，因此及時通氣成為搶救有機磷中毒呼吸停止的關鍵。由于患者服毒種類，數(shù)量的不同及個體的差異，急性膽堿能危象的呼吸停止多在0.5～8 h內逐漸出現(xiàn)，時機相對容易把握，可在呼吸表淺時或停止時給予插管，但反跳與中間綜合征所致的呼吸停止相對不定時，必須嚴密監(jiān)護易出現(xiàn)這兩種情況的患者，尤其反跳引起的呼吸肌麻痹發(fā)生發(fā)展非常迅速，常危急生命。因此，及時建立人工氣道，進行機械通氣非常重要。這就要求臨床醫(yī)護人員應熟練掌握氣管插管術，而不能僅靠麻醉師的到來，并對每一個有機磷中毒的患者進行7～10 d的呼吸功能監(jiān)測以免延誤時機。

3.3 機械通氣的拔管指征［2］有機磷中毒患者不同于其他系統(tǒng)呼吸衰竭患者，患者大都無基礎疾病，器官是急性損傷，當患者病情穩(wěn)定，自主呼吸恢復，24 h內無反復者，可給予拔管，對易出現(xiàn)反跳的中毒患者拔管后仍需密切觀察，直到膽堿酯酶活力恢復正常，本組患者插管時刻最短16 h，最長18 d，平均8 d。

3.4 機械通氣與其他治療的相互影響［3］合理應用復能劑與抗膽堿藥，用量不足將延長氣管插管留滯時間，盲目加大抗膽堿藥用量，引起抗膽堿藥中毒，藥理作用出現(xiàn)翻轉，引起呼吸中樞抑制，同樣延長了機械通氣時間。

［1］黃志輝．急性有機磷農(nóng)藥中毒19例死亡原因分析．臨床薈萃，2002，17(1):45．

［2］沈洪．急診內科學．第1版．北京人民衛(wèi)生出版社，2009．

［3］王一鏜，沈洪．心肺腦復蘇．上?？萍汲霭嫔?，2007．

457500河南省范縣人民醫(yī)院