董成德 馬雙余

手術(shù)治療肝膽管結(jié)石60例臨床分析

董成德 馬雙余

目的探討手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床效果。方法對(duì)我院收治的60例肝膽管結(jié)石患者，根據(jù)病情及治療方式隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)腹肝部分切除術(shù)及T管引流術(shù)，觀察組采用膽總管切開(kāi)取石及膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率及兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后殘石率低、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論膽總管切口取石及膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后殘石率低、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，簡(jiǎn)單適用，適于臨床推廣應(yīng)用。

肝膽管結(jié)石;手術(shù);治療

肝膽管結(jié)石(Hepatic calculus)，指的是肝管分叉部以上原發(fā)性膽管結(jié)石，又稱肝內(nèi)膽管結(jié)石，是一種那個(gè)以膽紅素鈣為主要成分的色素性結(jié)石［1］。肝內(nèi)膽管深藏于肝組織內(nèi)，分支解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，結(jié)石性質(zhì)不定，治療困難。臨床多以手術(shù)治療為主，術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率，并發(fā)癥高。近年來(lái)隨外科技術(shù)的進(jìn)步，肝內(nèi)膽結(jié)石療效有所提高。本研究選取我院2005年3月至2010年10月收治的60例肝膽管結(jié)石患者，采取手術(shù)治療，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，男25例，女35例;年齡25～88歲，平均年齡46.5歲;既往膽道探查1～7次，平均1.4次。左肝膽管結(jié)石22例，右肝膽管結(jié)石20例，雙側(cè)肝膽管結(jié)石18例。既往一次膽道手術(shù)者17例，兩次者8例，三次者4例。所有患者均行常規(guī)肝、腎功能檢查，不能確診者經(jīng)B超、CT、ERCP、PTC、T管膽道造影等影像學(xué)檢查確診。在患者知情同意情況洗，依據(jù)患者病情及治療方式隨機(jī)分為對(duì)照組(20例)和觀察組(40例)，兩組性別、年齡、病程等一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 本組60例患者均采用手術(shù)治療，對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)腹肝部分切除術(shù)及T管引流術(shù)，具體方法參考付伯祥［2］的報(bào)道。觀察組采用膽總管切開(kāi)取石及膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)，具體方法參考龍?。?］等的報(bào)道。

1.3 觀察方法 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率及兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考龍?。?］的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，略有改動(dòng)。術(shù)后各項(xiàng)癥狀、體征消失，或僅有上腹部不適，無(wú)需特別處理為優(yōu)良;術(shù)后仍有腹痛、發(fā)熱，需進(jìn)一步住院治療為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(180.2±12.1)min，術(shù)中出血量(142.2±23.3)ml，術(shù)后殘石5 例(25%)，2 例復(fù)發(fā)(10%)，術(shù)后切口感染3例，后經(jīng)抗感染、通暢引流、換藥處理后痊愈。膽漏2例，同樣方法處理后好轉(zhuǎn)。胸腔積液1例，經(jīng)胸穿抽液、抗感染治療后痊愈。觀察組手術(shù)時(shí)間(128±10.1)min，術(shù)中出血量(55.8±15.2)ml，術(shù)后殘石1例(2.5%)，未見(jiàn)復(fù)發(fā)者及明顯并發(fā)癥者。觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后殘石率低、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

肝膽管結(jié)石為臨床多發(fā)病，發(fā)病率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、病情嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者日常生活［5］。肝膽管特殊生理結(jié)構(gòu)導(dǎo)致結(jié)石大多局限于左側(cè)肝膽管系統(tǒng)，可同時(shí)伴程度不等的狹窄、上腹部疼痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。目前主要以外科手術(shù)治療為主，以取凈結(jié)石、切除病灶、解除梗阻、通暢引流、降低復(fù)發(fā)為主要原則。因結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布范圍、結(jié)石性質(zhì)均可影響手術(shù)方式的施行，故手術(shù)需根據(jù)患者病情及治療方式進(jìn)行，以盡可能的取盡結(jié)石、清除病灶、糾正膽管病變。

對(duì)照組選用肝切除手術(shù)，適用于肝膽管結(jié)石合并狹窄的患者。在一次性解決肝膽管結(jié)石及狹窄的同時(shí)，徹底清除病灶，去除膽管癌的多發(fā)部位，尚可切除已癌變的肝組織，但肝切除治療肝膽管結(jié)石療效取決于手術(shù)指征的掌握。迄今為止，公認(rèn)的肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的指征有:①患者肝儲(chǔ)備功能及全身情況可耐受肝切除手術(shù);②病變局限于肝段、肝葉及半肝難以取盡的結(jié)石;③伴肝段、肝葉膽管狹窄，難以解除梗阻;④肝段、肝葉有明顯的肝萎縮及纖維化病變等;⑤oddis括約肌功能喪失或EST后反流性膽管炎等［6］。

相應(yīng)的肝膽管結(jié)石膽腸內(nèi)引流的手術(shù)指征為:①肝門(mén)炎性狹窄一級(jí);②肝肥大萎縮征，肥大肝葉膽管狹窄，或膽管充滿結(jié)石;③膽管結(jié)石合并肝門(mén)膽管癌;④肝膽管結(jié)石并膽管十二直腸瘺等。根據(jù)患者病情及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，我們將患者分為20例采用常規(guī)開(kāi)腹肝部分切除術(shù)及T管引流術(shù)對(duì)照組和膽總管切開(kāi)取石及膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)觀察組，兩組術(shù)前一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別經(jīng)治療后比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率及兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果表明，觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后殘石率低、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:245．

［2］付伯祥.80例肝膽管結(jié)石的臨床療效觀察.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，2(1):23-24．

［3］龍俊，戴佳樂(lè).90例肝膽管結(jié)石患者的手術(shù)分析.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(20):78-79．

［4］龍俊.100例肝膽管結(jié)石患者再手術(shù)的臨床分析.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16(19):177-180．

［5］王力.569例肝膽管結(jié)石手術(shù)時(shí)機(jī)分析.山東醫(yī)藥，2006，46(11):52．

［6］馮年新，肖啟恩，鄧時(shí)祥.125例肝膽管結(jié)石手術(shù)治療體會(huì).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2007，2(6):91-92．

713200 陜西省禮泉縣人民醫(yī)院普外科(董成德);西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科(馬雙余)