李艷茹 楊鑫

斷指再植術(shù)傳統(tǒng)療法與新型療法的護理體會

李艷茹 楊鑫

斷指再植是指失去血液供應(yīng)的離斷指體，通過骨科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)，使指體獲得再生的手術(shù)。自1963年首次報道斷指再植成功后［1］，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和普及，我國斷指再植技術(shù)、病例數(shù)量、再植難度及成活率達到世界先進水平，總成活率不斷上升，最高可達97.0% ～98.2%，從根本上提高患者的生活質(zhì)量。所以滿足患者手術(shù)前后的生理、心理需求，術(shù)后給予精心的護理，對斷指再植的成活有非常關(guān)鍵的作用。

斷指再植護理的發(fā)展;類型分期;急救保存;新型療法;術(shù)后護理

1 斷指再植護理的發(fā)展

隨著斷指再植技術(shù)的不斷進步，其護理技術(shù)也在探索中日臻完善。斷指再植護理經(jīng)過了3個階段:初期為探索護理期，中期為科學(xué)化標準化護理期，目前發(fā)展為全程康復(fù)護理期。

1.1 探索護理期 早在創(chuàng)傷顯微外科發(fā)展的初期，由于斷指再植臨床觀察經(jīng)驗較少，理論不完善，無可供觀察指標，使護理工作缺少計劃性和針對性，處于探索階段，往往事倍功半，甚至延誤了手術(shù)探查搶救再植指的機會。

1.2 科學(xué)化標準化護理期 隨著顯微外科的發(fā)展，理論知識不斷完善，大量的臨床病歷積累，1983年杜翠霞首先提出了皮膚溫度的觀測與再植成活的關(guān)系。

1.3 全程康復(fù)護理期 顯微外科的發(fā)展加深了人們的認識，斷指再植后的成活并不是再植成功的唯一標志，“成功”的定義應(yīng)當(dāng)是使患手恢復(fù)良好的外觀和功能［2］。

2 斷指分類

按離斷程度:分為完全離斷傷、不完全離斷傷、特殊類型斷指

2.1 完全離斷傷 指極少軟組織牽連或者根本沒有牽連稱為完全離斷傷。

2.2 不完全離斷傷 指大于斷面軟組織總面積的1/4可稱為不完全離斷傷。

2.3 特殊類型離斷傷 旋轉(zhuǎn)撕脫型離斷傷、小兒斷指、自傷性斷指再植

3 術(shù)前急救與保存

離斷指體能否正確給予急救處理和恰當(dāng)保存，直接關(guān)系到指體再植存活的成功率。

3.1 急救處理 現(xiàn)場應(yīng)以搶救生命為主。肢體完全離斷者，一般血管回縮后可自行閉塞，采用加壓包扎就能止血。途中應(yīng)注意平臥、保暖，并要建立靜脈通路，必要時可輸血、右旋糖酐、葡萄糖鹽水等，繼續(xù)觀察傷員的全身情況和局部滲血情況。

3.2 斷指的保存 斷指應(yīng)冷藏保存，應(yīng)保存在低溫環(huán)境中，以降低組織細胞的耗氧量，用無菌或清潔布類包裹，外由清潔塑料袋包裹，周圍是冰塊，禁忌直接浸泡在冰塊或冰水、酒精等刺激性液體中，忌用各種消毒藥水涂擦，以避免組織細胞的損傷，蛋白凝固而影響指體的成活與功能恢復(fù)。

3.3 斷指再植的適應(yīng)證與時限 指在常溫下指體離斷至重建血循環(huán)的時間，一般不超過6 h，如氣溫低或經(jīng)過冷藏，則相應(yīng)延長時限，所以再植的時限與指體損傷的程度、環(huán)境溫度、斷指保存方法等條件有關(guān)。

4 新型療法的應(yīng)用

常規(guī)給予消炎、抗凝、抗痙攣治療，近來隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進步，新興的指端側(cè)切滲血聯(lián)合小劑量肝素鈉治療斷指再植術(shù)后靜脈危象可取得良好效果。一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500～1000 ml，持續(xù)4～6 d。

5 斷指再植的術(shù)后護理

5.1 環(huán)境 病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1～2次，室溫控制在24℃ ～26℃之間，濕度60% ～70%，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。

5.2 體位 術(shù)后需絕對臥床7～10 d，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動，保持功能位。

5.3 再植指血運及指體色澤觀察 術(shù)后應(yīng)嚴密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時解決。術(shù)后24～72 h內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1～2小時觀察一次，綜合分析并進行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指針。斷指再植術(shù)后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標。

5.3.1 指體溫度 指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個重要指標。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫儀進行接觸檢測，并及時記錄。

5.3.2 毛細血管回充盈觀察 手指完全性離斷再植術(shù)后，遠端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴張狀態(tài)，周圍毛細血管充盈。因此，再植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。

5.3.3 指腹張力 再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項檢測指標也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低。

5.3.4 指端側(cè)方切開出血等情況 指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一種既簡單又明確的觀察指標，也是鑒別動、靜脈循環(huán)障礙一種直接而有效的方法。

5.4 止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3～4 d給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙。

5.5 飲食指導(dǎo) 說明創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。

5.6 功能鍛煉 使成活的指體獲得正常或接近正常的功能是再植的目的。積極地康復(fù)治療可獲得滿意的功能。經(jīng)過臨床實踐與觀察，我們主張術(shù)后第3天可開始被動活動，但肌腱尚未愈合，只能在護士指導(dǎo)下被動活動患指?；颊叱鲈汉?，囑其應(yīng)繼續(xù)堅持患指功能鍛煉，并隨診觀察半年至一年。

5.7 心理護理 斷指多為意外發(fā)生，對患者心理上是一種嚴重打擊，當(dāng)?shù)弥g(shù)后發(fā)生血管危象需側(cè)切放血治療時，患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒更為明顯。針對患者的心理問題，護士多與患者溝通，同時做好家屬的工作，加強對患者的支持，向患者及家屬解釋側(cè)切放血治療的目的，告知緊張、焦慮、恐懼等情緒科導(dǎo)致血管痙攣，家中再植指壞死的程度，安慰、鼓勵患者，使其增強治療信心。

6 小結(jié)

隨著顯微外科技術(shù)的完善與發(fā)展，斷指后再植的成活率逐年增高，斷指后再植的成活率不僅與現(xiàn)場的急救、對斷指再植手術(shù)適應(yīng)證的認識、離斷手指的保存以及再植技術(shù)密切相關(guān)，同時護理技術(shù)及經(jīng)驗也是提高斷指后再植成活率的保證之一。因此，我們只有不斷學(xué)習(xí)新知識，新技術(shù)，基于人道主義立場，緊跟醫(yī)院發(fā)展的步伐，才能為患者提供更科學(xué)、更優(yōu)質(zhì)、高效的護理服務(wù)。

［1］程國良.斷指再植的20年回顧.中華顯微外科雜志，1998，12(2):193．

［2］李慶泰，劉君.多指再植和功能恢復(fù).中華手外科雜志，1998，14(2):28-29．

136001吉林省四平市第一人民醫(yī)院