史莉

剖宮產(chǎn)切口妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維組織所完全包繞，是一種少見而危險的異位妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)的增多，其發(fā)生率呈上升趨勢。由于對此類妊娠缺乏深入了解，其首次診斷率較低，特別在基層醫(yī)院僅滿足于妊娠的診斷而行清宮、引產(chǎn)等治療方式而致大出血。河南沈丘縣計劃生育醫(yī)療服務(wù)站婦產(chǎn)科近10年明確診斷治療21例CSP患者，現(xiàn)就其臨床資料進(jìn)行回顧分析，探討其臨床特征和治療措施，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科近10年來收治CSP患者21例，患者年齡23～40歲，孕次2～7次，產(chǎn)次1～4次，剖宮產(chǎn)術(shù)次數(shù)1次為15例，2次為5例，3次為1例。前次剖宮產(chǎn)距此次CSP時間為10個月到10年，均為子宮下段橫切口。21例患者中，14例在我院首診，7例急診轉(zhuǎn)入。15例有停經(jīng)史，停經(jīng)時間為42～91 d，3例人工流產(chǎn)術(shù)后半個月至1個月，3例藥物流產(chǎn)后半個月至1個月。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組21例患者均表現(xiàn)為陰道出血，其中大出血者10例，少量出血伴下腹痛7例，少量出血不伴明顯下腹痛4例。3例人工流產(chǎn)術(shù)后和3例藥物流產(chǎn)術(shù)后半個月到1個月之間仍有持續(xù)或不規(guī)則陰道出血，量多于月經(jīng)。4例停經(jīng)后陰道出血，外院B超診斷為“難免流產(chǎn)”行清宮術(shù)，術(shù)中發(fā)生大出血。婦科檢查：宮頸未見異常，宮頸管存在，子宮不同程度增大，子宮前下段可觸及不均質(zhì)包塊。

1.3 影像學(xué)診斷 21例患者血β-HCG 300～25480 U/L均明顯高于正常值，尿β-HCG均陽性;9例患者B超顯示子宮增大，宮腔線清晰，宮腔內(nèi)未見妊娠證據(jù)。子宮下方不均質(zhì)占位病變突向膀胱或漿膜，直徑均大于4.2 cm，周邊血流豐富。6例患者B超可見子宮前下段妊娠囊，其中3例囊內(nèi)未見胎芽及胎心搏動。6例子宮下段處包塊破裂，腹腔可見液性暗區(qū)，子宮下段瘢痕處表現(xiàn)為異常低回聲區(qū)或混合性包塊，下段肌層變薄或邊界不清。人工流產(chǎn)者見子宮下段瘢痕處雜亂回聲團(tuán)，內(nèi)不規(guī)則無回聲，邊界不清，向漿膜面突出。

1.4 治療方法 本組21例患者均行藥物保守治療，其中17例獲得成功，患者均予以米非司酮15 mg，口服，2次/d，繼服5 d，甲氨蝶呤(MTX)50 mg，深部肌內(nèi)注射，1 次/d，共用 5 d，停經(jīng)時間超過50 d者加用宮外孕Ⅰ號煎服，連續(xù)5 d。同時予以抗生素預(yù)防感染及止血支持治療，治療1周后根據(jù)B超及血β-HCG復(fù)查結(jié)果決定是否追加治療，4例大出血患者行手術(shù)，2例行病灶部位楔形切除術(shù)，2例行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)病變累及肌層。所有患者均行病理檢查證實(shí)為妊娠組織。

2 結(jié)果

保守治療21例，治療前盆腔包塊3～5 cm，治療后包塊消失，β-HCG降至正常，1.5～2.0個月后，月經(jīng)恢復(fù)正常。5例保守治療后，仍有反復(fù)陰道流血，采用病灶部位楔形切除瘢痕修補(bǔ)術(shù)，患者1～5個月后月經(jīng)恢復(fù)正常，2例大出血患者因術(shù)中出血難以控制，發(fā)現(xiàn)子宮前壁廣泛出血壞死，病變累及肌層，為挽救患者生命，履行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后7 d出院，一般情況好。

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后罕見而危險的妊娠類型，其病因尚不明確[1]，目前認(rèn)為剖宮產(chǎn)造成的子宮內(nèi)膜及肌層損傷和瘢痕形成是主因，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層生長，植入穿透宮壁，隨著妊娠進(jìn)展造成子宮破裂及大出血。子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺如或缺陷、剖宮手術(shù)中切口縫合錯位及感染、愈合不良、子宮下段致切口位置過高、多次宮腔操作等均可誘發(fā)CSP。其臨床特點(diǎn)為：剖宮產(chǎn)病史;停經(jīng)后有不規(guī)則陰道流血，尿β-HCG陽性;清宮術(shù)中大出血或清宮術(shù)后反復(fù)陰道出血;術(shù)前血 β-HCG陽性;B超或彩色多普勒檢查子宮下段不均質(zhì)團(tuán)塊，血流豐富或孕囊。該妊娠類型因其沒有明顯特點(diǎn)，常致誤診[2]。在基層醫(yī)院診斷率低，原因為醫(yī)院診療技術(shù)欠缺，B超醫(yī)生對不均質(zhì)腫物及孕囊位置判斷不清，婦產(chǎn)科醫(yī)師僅滿足于妊娠的診斷。

近年來隨著剖宮產(chǎn)的上升趨勢，其切口妊娠也有上升趨勢，在有剖宮產(chǎn)史的妊娠中超過宮頸妊娠，早期診斷及處理非常重要[3]。目前診斷主要依靠：詢問病史及婦查，對于有1次或1次以上剖宮產(chǎn)史，人工流產(chǎn)史，本次早孕有陰道流血，宮體下段膨大者應(yīng)以重視;血β-HCG陽性，但尿β-HCG陰性者不能排除;B超是常用的可靠方法，可用腹部超聲或腔內(nèi)超聲，可在子宮峽部前壁發(fā)現(xiàn)孕囊，孕囊與膀胱之間距離＜5 mm，孕囊與膀胱之間肌層有缺陷，磁共振及內(nèi)鏡對診斷該妊娠類型也有幫助。本組采取保守治療，以殺死胚胎，保留子宮，保持生育能力為目的。甲氨蝶呤和米非司銅片聯(lián)合應(yīng)用，對于孕期＞60 d者加用異位妊娠1號可提高療效，MTX可有效殺死胚胎，而米非司酮則能使絨毛和蛻膜組織發(fā)生壞死，兩種藥物聯(lián)用可取得較好的效果，保留了生育能力。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠是一種少見的高危妊娠，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視，仔細(xì)病史詢問，準(zhǔn)確的B超檢查是確診的重要手段，根據(jù)病情選擇合適治療方案，保證患者的康復(fù)。

[1]金偉.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠11例報告.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(12)：159.

[2]張生平.剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠臨床分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(8)：164-168.

[3]紀(jì)寶鳳.剖宮產(chǎn)切口妊娠16例臨床分析.中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2011，3(3)：73.