魏東波

肋骨骨折及肋軟骨骨折在臨床中較常見，普通X線胸片可以看到多數(shù)肋骨骨折線，但對細微骨折及肋軟骨骨折常難以發(fā)現(xiàn)，CT檢查更易于發(fā)現(xiàn)不完全肋骨骨折及肋軟骨骨折的形態(tài)，多層螺旋CT后處理技術(shù)MPR(多平面重組)、CPR(曲面重建)、VR(容積再現(xiàn))可以從多方位觀察骨折的形態(tài)，提供準確的影像信息，作出正確的診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院法醫(yī)門診介紹的35例有胸部外傷病史，有肋骨及肋軟骨骨折的病例行16排螺旋CT掃描的圖像，男29例，女6例，年齡18至56歲，平均35歲。

1.2 方法 患者采取仰臥位，應用美國GE公司Lightspeed 16排螺旋C機掃描，掃描范圍從頸7椎體至胸廓下緣，層厚5.0 mm，螺距1.375，電壓120 KV，電流220 mA，準直器寬度1.25 mm，囑患者屏氣后掃描。將掃描得到的原始數(shù)據(jù)骨算法重建，重建成1.25 mm，層距1.25 mm，傳輸至AW4.3工作站進行后處理，行MPR、MIP、VR等技術(shù)進行胸廓的二維和三維重組觀察。

2 結(jié)果

35例肋骨骨折中，完全骨折29例，不完全骨折6例，有3例為多發(fā)骨折，同時伴有完全骨折和不完全骨折，5例伴有肋軟骨骨折，骨折線多為橫行或斜行，CT平掃軸位圖像可以清楚顯示完全骨折，但對于不完全骨折的顯示需要結(jié)合MPR、MIP、VR圖可以顯示骨折斷端的形態(tài)，另外還發(fā)現(xiàn)肺挫傷20例，合并胸骨骨折3例，血氣胸20例，胸椎骨折2例。

3 討論

對于胸壁外傷中肋骨骨折較常見，可以是單發(fā)骨折，也可以是多發(fā)骨折，還可以是單一肋骨的多處骨折，可以是完全骨折，也可以是不完全骨折。胸部X線平片檢查是診斷肋骨骨折的常規(guī)和首選檢查方法，但僅進行X線胸片檢查，肋骨骨折有時不易發(fā)現(xiàn)。其原因很多:胸部結(jié)構(gòu)重疊較多，細微的骨折線被遮蓋;肋骨成半環(huán)形，攝片時大部分肋骨不能貼近膠片等，都可影響肋骨骨折的顯示;某些細微的骨折及特殊部位的骨折(位于膈下的不完全性骨折)難以顯示而漏診，尤其對于無明顯移位的骨折更是如此;多發(fā)復合傷時患者難以配合檢查更是容易漏診。此外，由于肋軟骨在X線片上不顯影，因此X線平片無法發(fā)現(xiàn)肋軟骨的骨折;有關(guān)報道發(fā)現(xiàn)，X線平片檢查膈上肋骨骨折誤診率達20.5%，膈下肋骨骨折誤診率達33.3%［1］。常規(guī)胸部CT掃描盡管較X線平片能較多發(fā)現(xiàn)輕微的、尤其是無斷端移位的肋骨骨折，但缺點是不能準確定位，對一些與軸位掃描方向平行的肋骨、胸骨骨折及下部肋軟骨骨折易容易漏診。

16排螺旋CT實現(xiàn)了容積掃描，并達到了各向同性，就是在各種不同角度切面都具有相同的圖像質(zhì)量，采用薄層掃描和高分辨率算法成像，可以全面、準確地顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的細微變化，層厚越薄，空間分辨率越高，圖像質(zhì)量越好，應用不同的重建方式，進行多方位、任意角度旋轉(zhuǎn)觀察骨折部位情況，識別微小的骨密度的異常改變。這樣就可以用多平面重組MPR圖像替代無法實現(xiàn)直接掃描的其他切面圖像，使多方位觀察肋骨的細微結(jié)構(gòu)及整體觀察成為現(xiàn)實，能準確地確定或排除骨折，對線形骨折、水平走行的骨折及輕微的不全骨折也能清晰顯示，從而有效地避免了X線平片和常規(guī)CT的不足，從而為骨折的確切診斷提供全面、詳細并準確的信息，降低了漏診率及誤診率，特別是提高了隱匿性骨折的診斷率［2］。

多層螺旋CT圖像后處理技術(shù)是利用計算機將連續(xù)的CT橫軸位圖像進行重組，形成多種形式的圖像，主要有MPR(多層面重組)、CPR(曲面重建)、VR(容積再現(xiàn))、MIP(最大密度投影)等，各有不同的優(yōu)缺點［3］。MPR由于圖像層厚薄，具有高清晰度和連續(xù)性，又可以進行多方位任意角度旋轉(zhuǎn)觀察，對發(fā)現(xiàn)骨折線和移位情況比較敏感，CPR能在同一平面上顯示原來不在同一平面上走形的肋骨的全貌，骨折形態(tài)及移位程度顯示較好，但因為是二維圖像，不如VR圖像直觀，且定位有一定的困難，MIP圖像是對容積數(shù)據(jù)中的最大密度進行編碼和圖像重建，無信息丟失，可真實反應密度變化，對比度高，通過任意角度旋轉(zhuǎn)的特性和可以切割去除興趣區(qū)外重疊部分的功能，能直觀顯示肋骨的整體形狀，但因為是最大密度投影，多個層面重疊在一起，對無明顯移位的細微骨折易漏診。VR圖像細膩、逼真、立體感強，近似于真實的骨骼解剖學標本，并且圖像可任意角度旋轉(zhuǎn)觀察病變，是二維圖像的重要補充，這樣有利于整體顯示骨折的形態(tài)以及骨折與鄰近組織結(jié)構(gòu)間的關(guān)系，從而直觀的為臨床醫(yī)師提供更多的三維空間的信息，有利于創(chuàng)傷矯形外科選擇有效的治療方案。三維成像是胸廓肋骨骨折和外科治療不可缺少的工具。不足之處是對微小的骨折易漏診。因此，將MPR、CPR與VR圖像結(jié)合起來，并相互驗證會得到更加可靠的信息，根據(jù)這些信息對骨折及其與周圍組織結(jié)構(gòu)之間的相互關(guān)系會有一個確切的認識。

目前各醫(yī)院面臨的外傷司法鑒定越來越多，多層螺旋CT智能快速的骨關(guān)節(jié)三維重建，能準確地定位哪根或哪幾根肋骨骨折，避免書寫診斷報告上在肋骨骨折的位置、數(shù)目上的偏差而引起的醫(yī)療糾紛。同時也為法醫(yī)鑒定帶來了一種新的診斷思路［4］，從而做出科學、準確的鑒定結(jié)論。

總之，多層螺旋CT容積掃描的信息量明顯大于X線平片及軸位CT圖像，可以逼真的顯示骨折部位、范圍、程度、骨折移位情況及骨折與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而為臨床提供更豐富、全面、直觀的影像信息，最終有利于臨床醫(yī)師治療方案的設(shè)計和骨折固定方式的選擇，以減少手術(shù)的盲目性，從而獲得良好的手術(shù)效果。軸位圖像、MPR及VR重建圖像的聯(lián)合應用，對準確判斷胸部外傷所致的肋骨、肋軟骨及鄰近組織、臟器損傷有很高的診斷價值，明顯優(yōu)于常規(guī)X線檢查，尤其對臨床可疑肋骨骨折及肋軟骨骨折是一種重要的明確診斷的檢查手段。

［1］ 王敏軍，周志堅，龔洪翰．多層螺旋CT三維重建在骨關(guān)節(jié)損傷中的應用.實用放射學雜志，2004，20:562-564．

［2］ 王榮品，翟茂雄，唐斌，等.多層螺旋CT及其后處理技術(shù)臨床應用.江西科學技術(shù)出版社，2004:14-27．

［3］ 肖強，王中睿，劉毅.16排螺旋CT及三維重建成像在肋軟骨骨折診斷中的應用.創(chuàng)傷外科雜志，2006，8:331-333．

［4］ 賈應武，蔣兆飛.螺旋CT三維成像在肋骨骨折法醫(yī)鑒定中的應用. 刑事技術(shù)，2003，2:34．