王瑩

肥胖患者行婦科手術的麻醉體會

王瑩

肥胖患者;婦科手術;麻醉

伴隨我國改革開放30年來的經(jīng)濟社會快速發(fā)展，城市化、工業(yè)化、信息化、國際化和人口老齡化正在逐步改變?nèi)藗儌鹘y(tǒng)的生活方式和行為習慣。吸煙、酗酒、膳食不合理、缺乏體育運動、心理不平衡等常見的不健康的生活方式，導致了腫瘤、高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等疾病頻發(fā)。我國目前成年人中，體重超標的占22.8%，達到了兩億人口。達到肥胖標準的占7.1%，有6000多萬人。近年來，國內(nèi)因肥胖引起的的相關疾病逐年增加，且肥胖患者的相關并發(fā)癥增多，如心血管疾病、糖尿病、關節(jié)炎、膽石癥和腫瘤等。肥胖患者容易發(fā)生麻醉以外，且手術及術后并發(fā)癥、病死率增加。因此，給肥胖患者麻醉時，必須制定切實可行的麻醉方案。2009年7月至2010年12月我院共實施肥胖患者婦科手術麻醉60例，現(xiàn)將麻醉體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例，其中BMI值30～40 kg/m2者45例，BMI值＞40 kg/m2者15例;平均年齡45.6歲;合并疾病:高血壓18例，糖尿病13例，診斷有呼吸睡眠綜合征的8例。

1.2 麻醉方法 硬膜外阻滯麻醉8例，腰-硬聯(lián)合麻醉34例，全身麻醉18例，其中含硬外阻滯失敗改全麻3例，18例全麻患者誘導時需用口煙通氣道者8例，4例患者術前考慮插管難度較大，選用清醒插管。

2 討論

2.1 婦科肥胖患者特殊的病理生理 肥胖患者脂肪堆積限制了胸廓的呼吸運動、使胸廓順應性下降，肺容量減少，肺功能指標降低，嚴重肥胖者可出現(xiàn)輕度缺氧。特別在平臥位或頭低腳高位時，因腹腔內(nèi)容物及腹壁脂肪的壓迫，膈肌上升，肺容量進一步下降，甚至完全不張，引起VA/Q比例失調(diào)。由于肥胖患者功能余氣量下降，麻醉誘導時無呼吸供氧就減少。肥胖患者多伴有高血壓、冠心病等，長期肥胖可引起肺動脈高壓，甚至出現(xiàn)右心室衰竭。肥胖患者還常伴有肝膽疾病和糖尿病，總體水份減少。由于上述病理生理變化，臨床上可有不同程度缺氧、CO2蓄積和右心功能不全的癥狀和體征。

2.2 婦科肥胖患者的藥代動力學 與正常體質(zhì)量患者相比，影響肥胖患者藥物分布的主要因素有血漿蛋白結(jié)合率、身體結(jié)構(gòu)的組成、局部血流等。以上任一因素發(fā)生變化都可引起藥物分布容積的改變。肥胖患者每千克質(zhì)量有更少的肌肉組織和更多的脂肪組織。通常流經(jīng)脂肪的血流量較少，約占心排量的5%，而流經(jīng)內(nèi)臟的血流則占73%，流經(jīng)肌肉的血流為22%。肥胖患者質(zhì)量的增加直接引起血容量的增加，從而使血排量也增高，使血運豐富的器官有很好的灌注。這對靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥都有影響。

2.3 婦科肥胖患者的手術體位 目前還沒有文獻明確顯示肥胖患者麻醉中因體位因素而比普通患者有更多并發(fā)癥。但是經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)生明白，肥胖患者不能很好的耐受仰臥位，尤其是并發(fā)心功能不全者。影響仰臥位肥胖患者耐受性的主要原因是患者心臟對增加的前負荷和呼吸量的反應。截石位同樣有自己的難題?；颊咄鹊馁|(zhì)量可能超過支持退的鐙形物的承受能力。截石位還可能發(fā)生腔隙綜合征，應盡量減少患者截石位的時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。有研究顯示，肥胖患者在坐位時氣管插管后脈搏血氧飽和度(Sp02)降到90%的平均時間要比仰臥位長，分別為(214±28)s和(162± 38)s。表明坐位能延長肥胖患者的氧飽和時間［1］。

2.4 術前合并疾病的潛在危險 肥胖患者合并心血管疾病易發(fā)生循環(huán)功能急性改變、當全麻誘導、氣管插管、術中探查及缺氧、高CO2血癥等均易引起血壓的較大波動，應警惕高血壓危象的發(fā)生。冠心病患者因心肌供血不足，氧供需失衡，麻醉時易引起心功能紊亂，手術時心肌梗死的發(fā)生率較高。肥胖還可引起肺泡通氣不佳，彌散障礙等。

3 體會

3.1 術前準備 重視和充分做好術前訪視，除常規(guī)的方式與體檢外，著重檢查呼吸及循環(huán)系統(tǒng)。肥胖患者背部脂肪堆積，解剖不清，增加了椎管內(nèi)麻醉操作的難度，而硬膜外腔穿刺最深可達8 cm，硬膜外阻滯失敗率較正常人高，術前訪視時要有充足的思想準備。同時，麻醉前必須對患者的上呼吸道系統(tǒng)進行仔細評估，包括頭頸活動度，下頜活動及張口度等，評估氣管插管的難度。還應注意循環(huán)系統(tǒng)的病理變化，包括高血壓，心功能等情況。同時還應注意空腹血糖及尿酮體。如有異常，應作適當處理，使患者在術前心肺功能調(diào)整到最佳狀態(tài)。

3.2 麻醉方法的選擇 麻醉中不只是考慮麻醉對機體代謝的影響，更重要的是要確保呼吸道通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定，肥胖患者全麻后容易發(fā)生呼吸功能紊亂，椎管內(nèi)麻醉后肺容量的下降要比全麻小得多(分別降低6%和12%)，并且肺功能恢復也較全麻快［2］。能用局麻的手術不要用全麻。婦科肥胖患者行椎管內(nèi)麻醉，應注意麻醉平面過高影響呼吸導致通氣困難的情況發(fā)生。

首先考慮穿刺困難的問題，經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)生操作成功率較高。肥胖患者腹內(nèi)壓過高致硬膜外靜脈叢怒張，腔隙相應變窄，硬膜外腔局麻藥用量應適當減少，因此也會出現(xiàn)阻滯不全及肌松效果不佳的情況。本組42例患者從皮膚至硬膜外腔隙的距離均超過6.5 cm，最深可達8.3 cm。同時，若遇有硬膜外穿刺困難者要迅速改全麻，避免反復穿刺，本組就有3例穿刺失敗改全麻的患者。近年來，腰-硬聯(lián)合阻滯應用的較為廣泛，用腰-硬聯(lián)合阻滯與單純的硬膜外麻醉相比用于肥胖患者子宮全切麻醉，結(jié)果腰-硬聯(lián)合阻滯的鎮(zhèn)痛及肌松效果較好［3］。

全麻誘導插管是肥胖患者最關鍵、最具分先的操作步驟。應根據(jù)術前評估的插管困難程度和麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗，選擇快速誘導插管或清醒插管。本組患者中有4例(均診斷有呼吸睡眠綜合征)采用的清醒慢誘導插管。插管前應充分吸純氧3～5 min，誘導期采用頭高15°預吸純氧比水平臥位能夠延長誘導期無通氣時限約71s，為處理困難插管贏得了時間［4］。用喉罩和氣管插管相比用于子宮切除術的全麻中，發(fā)現(xiàn)喉罩的刺激性小，不易引起嗆咳，心血管反應小，拔管反應也較?。?］。但缺點是不適宜體位變換頻繁的手術，如婦科的腹腔鏡手術。

3.3 術后管理 肥胖患者全麻術后應嚴格掌握拔管指征，患者完全清醒后方可拔管，拔管前應充分吸純氧，吸凈呼吸道分泌物，以防誤吸，拔管后繼續(xù)吸氧24 h。合并心血管等疾病的危重患者可送入ICU進一步治療。本組有4例進ICU，其中2例為宮頸癌并高血壓、冠心病的患者，2例為腹腔鏡全麻后蘇醒不完全的患者，4例患者均于24 h后轉(zhuǎn)入普通病房。全麻的患者術后應盡早坐位以增加功能殘氣量、改善低氧血癥。術后鎮(zhèn)痛可采用患者自控鎮(zhèn)痛(PCAS)，有效、安全的鎮(zhèn)痛，可改善患者的心肺功能，有利于術后康復。

總之，肥胖患者這一獨特群體進行手術時存在很多困難和風險。雖然麻醉方法很多，但沒有一種方法能顯示出其明顯的優(yōu)越性。麻醉醫(yī)生應盡可能的在術前做好充分評估的基礎上，制定一個周密的麻醉方案。同時，還要求麻醉醫(yī)生應不斷提高理論知識和操作技能，使婦科肥胖患者的麻醉風險降到最低。

［1］ AL TERMATT F R，MUNOZ H R，DEL FINA A E，et al.Pre-oxygenation in the obese patient:effects of position on tolerance to apnoea.Br J Anaesth，2005，95(5):706-709．

［2］ VON UN GERN-STERNB ER GBS，REGLIA，REBERA，et al. Comparison of perioperative spirometric datafollowing spinal or general anaesthesia in normal-weight and overweight gynaecological patients.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(7):940-948．

［3］ 姜文強．腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在肥胖病人子宮全切術的應用.臨床麻醉學雜志，2006，22(6):445-446．

［4］ 唐李雋，汪正平，黃施偉，等．頭高位對肥胖患者全麻誘導期無通氣時限的影響．臨床麻醉學雜志，2008，24(10):877-879．

［5］ 張維娥，邵雪梅．喉罩通氣全麻在全子宮切除術中的應用．臨床麻醉學雜志，2008，24(6):536-537．

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