彭東升

旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療偏癱側(cè)肱骨干骨折

彭東升

旋入式;偏癱;肱骨干骨折;自鎖髓內(nèi)釘

腦血管意外后偏癱側(cè)肱骨干多存不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折后若采用石膏或夾板外固定維持骨折位置非常困難，而采用切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長，螺絲釘易松動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)固定失效。2005年3月至2009年9月，筆者應(yīng)用旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療腦血管意外偏癱側(cè)肱骨干骨折5例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組5例，男4例，女1例。年齡60～75歲，平均68.2歲。摔倒傷2例，牽拉傷3例。骨折部位均在肱骨干中1/3段，橫斷骨折2例，短斜形骨折2例，螺旋形骨折1例。按AO分類:A1型1例，A2型2例，A3型2例，均為閉合性骨折，無血管神經(jīng)損傷。5例中因高血壓腦出血致肢體偏癱3例，腦梗死致肢體偏癱2例，偏癱時(shí)間3～8年，平均4.5年。有高血壓病史者4例，糖尿病史者2例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史者3例。手術(shù)在傷后3～9 d內(nèi)完成。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 患者仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)肩下墊高使肩部暴露充分。緊貼肩峰前緣，沿三角肌方向做2～3 cm切口，劈開三角肌顯露大結(jié)節(jié)和肱骨頭，在大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)尋找入點(diǎn)，由入點(diǎn)處插入克氏針至肱骨近端髓腔，X線證實(shí)位置及方向滿意后，以骨錐將入點(diǎn)稍作擴(kuò)大，使旋入針遠(yuǎn)端能旋入肱骨為準(zhǔn)。在X線監(jiān)視下，沿髓腔方向旋入合適長度及直徑的髓內(nèi)針至骨折端，手法閉合復(fù)位骨折，將旋入針旋入至遠(yuǎn)骨折端合適位置，使主釘槽口朝向外側(cè)，沿槽口插入鎖釘鎖定。對于患肢較肥胖或腫脹嚴(yán)重，閉合復(fù)位不能成功的患者，采用有限切開復(fù)位，以骨折處為中心作前外側(cè)切口，沿肱二頭肌外緣劈開肱肌，直視下復(fù)位骨折以旋入釘固定。內(nèi)外旋遠(yuǎn)骨折端及前臂，透視或直視下觀察骨折端穩(wěn)定程度，必要時(shí)可避開髓內(nèi)釘在骨折端穿入克氏針1～2枚，增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性。

2.2 術(shù)后處理 用上肢支具或質(zhì)量較輕的長臂石膏托外固定，并以三角巾懸吊患肢，盡量避免患肢的主、被動(dòng)內(nèi)外旋活動(dòng)。對于手指有抓握功能的患者，術(shù)后第2天鼓勵(lì)其作手指的屈伸活動(dòng)。術(shù)后一周內(nèi)恢復(fù)傷前日?；顒?dòng)。待X線片顯示有骨痂生長時(shí)，去除石膏托進(jìn)行功能鍛煉。

3 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間35～95 min，平均56 min。平均失血量85 ml。手術(shù)切口全部一期愈合。骨折愈合時(shí)間為5.6～15個(gè)月(平均6.5個(gè)月)，無不愈合病例。

4 討論

肱骨干骨折臨床常見，對于腦血管意外偏癱側(cè)肱骨干骨折而言，有不同于一般肱骨干骨折的特殊性:①患肢肌力喪失或明顯下降，無自我保護(hù)能力，不能自行控制肢體位置，受外界應(yīng)力時(shí)，對骨折端影響較大;②患者多伴有同側(cè)下肢偏癱，生活不能自理，日常生活起居由他人照顧時(shí)，骨折處不可避免地受到干擾，不作手術(shù)內(nèi)固定更增加了護(hù)理難度，骨折經(jīng)常處于活動(dòng)狀態(tài)，不利于骨折愈合;③本組患者均為中老年，又因?yàn)槠c肢體長期廢用，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重。骨質(zhì)疏松骨折內(nèi)固定時(shí)，頗為棘手的問題就是難以獲得可靠的穩(wěn)定性，術(shù)后內(nèi)置物容易松動(dòng)，甚或脫落導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，影響骨折愈合;④因?yàn)橛谢A(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等的存在，患者對手術(shù)的耐受性差。減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，才能最大程度地保障患者的安全。

目前，鋼板固定仍然是肱骨干骨折內(nèi)固定常用和標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。由于眾多的優(yōu)點(diǎn)，近年來Liss.LCP在骨質(zhì)疏松骨折中的肱骨近端、遠(yuǎn)端骨折中收到了很好的效果。但相對于旋入針而言，手術(shù)時(shí)間較長，創(chuàng)傷較大。帶鎖髓內(nèi)釘具有對骨折端血運(yùn)損傷小，固定穩(wěn)定可靠等優(yōu)點(diǎn)，但其操作相對復(fù)雜，遠(yuǎn)端鎖釘易遇到困難，而旋入針借助螺紋旋入髓腔，并通過兩端螺距差起到有限加壓作用。鎖釘沿主針槽插入髓腔置入后，其近端翼刃嵌入近端骨質(zhì)，遠(yuǎn)端刺入遠(yuǎn)端骨質(zhì)，形成自鎖。其優(yōu)點(diǎn)有:①手術(shù)操作簡單，置釘準(zhǔn)確，不經(jīng)擴(kuò)髓即可置入髓腔，鎖釘交鎖便捷，避免了帶鎖釘遠(yuǎn)端鎖釘困難及失敗問題;②手術(shù)創(chuàng)傷較小，減小了手術(shù)切口，縮短了手術(shù)時(shí)間;③屬髓內(nèi)固定，無鋼板螺釘松動(dòng)之虞，有利于偏癱側(cè)骨質(zhì)疏松肱骨干骨折的護(hù)理。因此，旋入式自鎖髓內(nèi)釘是治療偏癱側(cè)肱骨干骨折的較好方法。

應(yīng)用旋入釘治療偏癱側(cè)肱骨干骨折時(shí)，還應(yīng)注意:①因旋入釘呈直形，沒有帶鎖髓內(nèi)釘?shù)幕《?，所以置入時(shí)，釘?shù)娜朦c(diǎn)應(yīng)靠大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，且先用克氏針試插入證實(shí)，保證開口一次成功;②肱骨頭為松質(zhì)骨，又加上骨質(zhì)疏松的存在，入點(diǎn)開口要寧小勿大，只要能將髓內(nèi)針旋入即可，避免開口過大，固定不牢;③此類患者年齡較大，身體條件較差，可以不取出內(nèi)固定物，所以旋入釘?shù)尼斘惨陀陉P(guān)節(jié)面1～2 mm，避免肩峰下撞擊;④手術(shù)后，要加用輕質(zhì)的石膏托外固定，三角巾懸吊，減少骨折端受到的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，爭取骨折早日愈合;⑤對患者的家屬進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)護(hù)理，按時(shí)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告處理;⑥嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者需服用治療骨質(zhì)疏松的藥物。

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