范喜梅 劉玉新 高麗

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已經(jīng)成為冠心病的主要治療方法，無論國外還是國內(nèi)，PCI例數(shù)逐年增加。與PCI相關(guān)的新器械、新技術(shù)、新策略和新藥物不斷問世，操作技術(shù)也不斷提高，從而明顯改善了冠心病的治療效果。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展以及人口老齡化的加速，我國接受PCI治療的老年患者也在持續(xù)增多。然而，由于該項(xiàng)技術(shù)的“有創(chuàng)”性以及圍手術(shù)期應(yīng)用抗栓藥物，不可避免地會(huì)發(fā)生出血等相關(guān)并發(fā)癥。PCI術(shù)后出血仍然是冠心病介入治療中最常見的并發(fā)癥之一，不僅增加治療的復(fù)雜性，也直接影響患者的預(yù)后，甚至造成嚴(yán)重不良后果。因此，對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、嚴(yán)密觀察、及早發(fā)現(xiàn)在臨床護(hù)理工作中至關(guān)重要。

1 PCI術(shù)后出血的定義

不同臨床試驗(yàn)或臨床資料總結(jié)對(duì)PCI術(shù)后出血的定義并不完全相同，多數(shù)采用TIMI大出血標(biāo)準(zhǔn)和GUSTO嚴(yán)重出血標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 TIMI大出血標(biāo)準(zhǔn) 血紅蛋白至少下降5 g/dL;血細(xì)胞比容至少下降15%;顱內(nèi)出血。

1.2 GUSTO出血標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重出血或威脅生命的出血：顱內(nèi)出血或造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血;中等量出血：需要輸血的出血;輕微出血：不需要輸血也不影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的出血;改良的TIMI出血標(biāo)準(zhǔn) 將出血分為嚴(yán)重或輕微。嚴(yán)重出血為需要輸血或延長(zhǎng)住院時(shí)間的出血，或血紅蛋白水平下降超過3 g/dL的出血。除此之外為輕微出血。

2 出血發(fā)生的影響因素

PCI術(shù)后出血受多種因素影響，包括疾病的類型及嚴(yán)重程度，患者年齡、性別及伴隨疾病(如貧血、腎功能不全、消化道潰瘍和腦卒中病史等)，手術(shù)所用的器材種類、操作不當(dāng)或操作意外等，但最常見和最主要的原因還是與圍手術(shù)期抗栓治療有關(guān)。

2.1 單用阿司匹林 阿司匹林是PCI術(shù)后最常用的抗血小板藥，也是引起PCI術(shù)后出血最主要的原因之一。阿司匹林的劑量是顱內(nèi)出血發(fā)生的重要因素。

2.2 雙重抗血小板治療 阿司匹林+氯吡格雷的雙重抗血小板治療是胃腸道和動(dòng)脈穿刺部位出血事件增加。

2.3 三重抗血小板治療 在阿司匹林+氯吡格雷充分治療的基礎(chǔ)上，PCI術(shù)中再給予替羅非班增加出血事件的風(fēng)險(xiǎn)［1］。

2.4 抗凝聯(lián)合抗血小板治療 接受PCI術(shù)的房顫患者術(shù)前應(yīng)停用華法林，以靜脈肝素或者低分子肝素鈉作為過渡，待INR＜1.5時(shí)行PCI才是安全的。

2.5 穿刺途徑與出血 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的出血并發(fā)癥多表現(xiàn)為局部出血或血腫、腹膜后出血或血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺的出血并發(fā)癥明顯降低。

2.6 關(guān)于上消化道出血的文獻(xiàn)資料 上消化道出血(UGH)是冠心病PCI患者除穿刺點(diǎn)出血外最常見的出血并發(fā)癥，發(fā)生率在0.43% ～2.3%，急性心肌梗死急診PCI術(shù)后UGH發(fā)生率較高［2］。80%的UGH發(fā)生于圍手術(shù)期，常見于術(shù)后數(shù)日或數(shù)月內(nèi)。澳大利亞的一項(xiàng)資料觀察PCI術(shù)后30 d內(nèi)5673例UGH的平均發(fā)生時(shí)間是術(shù)后2.8 d。UGH的發(fā)生主要與PCI術(shù)后抗血小板治療有關(guān)。除抗血小板治療外，患者的臨床基礎(chǔ)因素和手術(shù)操作過程也與UGH的發(fā)生有關(guān)。既往有UGH史是PCI術(shù)后UGH的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素;年齡＞75歲或每增長(zhǎng)10歲，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加;貧血患者比非貧血患者UGH發(fā)生率高4倍左右;女性患者或腎功能不全患者UGH發(fā)生率均增加［3］。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(需要追加肝素)以及使用IABP等都會(huì)增加UGH的風(fēng)險(xiǎn)。

3 PCI術(shù)后出血對(duì)預(yù)后的影響

大型臨床注冊(cè)研究顯示，PCI術(shù)后嚴(yán)重出血的患者全因死亡率、心臟病死亡率和卒中發(fā)病率增加3～5倍，心肌再梗死發(fā)病率增加2倍。研究還發(fā)現(xiàn)年齡大、體重輕和血肌酐水平可以做為預(yù)測(cè)PCI術(shù)后嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)。

4 護(hù)理觀察

對(duì)PCI術(shù)后的患者護(hù)士要全面評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)年齡大于70歲、女性、體重輕、基礎(chǔ)血肌酐水平升高、應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、股動(dòng)脈穿刺這些患者要格外注意。主要觀察重點(diǎn)為心電、血壓、意識(shí)、皮膚黏膜顏色、尿液及糞便顏色、鼻腔及牙齦有無出血、穿刺部位有無出血及血腫，一旦發(fā)現(xiàn)出血傾向立即報(bào)告醫(yī)生處理。對(duì)有出血高危因素的患者術(shù)前要提前檢驗(yàn)血型備血，中心靜脈置管，術(shù)后安排住監(jiān)護(hù)病房，備好各種搶救藥品和物品，嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理，減少不良后果的發(fā)生。

［1］徐立，楊新春，王樂豐，等.急性心肌梗死患者急診介入治療聯(lián)用替羅非班出血情況分析.中國循環(huán)雜志，2007，22：169-171．

［2］宋現(xiàn)濤，呂樹錚，陳韻岱，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后患者住院期間合并上消化道出血分析.中華心血管病雜志，2007，35：308-311．

［3］鄭宏超，張奇，張瑞巖，等.急診冠狀動(dòng)脈介入治療后嚴(yán)重出血患者臨床預(yù)后研究.介入放射學(xué)雜志，2009，18：808-811．