鄧娟 賈麗枝

隨著醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)急性心肌梗死(AMI)成功率明顯提高，PCI可迅速恢復AMI早期梗死相關動脈的再灌注，減少梗死面積，保護心功能，從而改善患者的近期和遠期預后，具有創(chuàng)傷小、恢復快、治療效果好的優(yōu)點，已成為國內外AMI急診治療的常規(guī)手段。開封市第二人民醫(yī)院自2009年6月至2010年6月，進行AMI急診介入治療19例，現(xiàn)對護理配合體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例，年齡32～68歲，其中男11例，女8例?；颊呔浥R床癥狀、心電圖、心肌酶等確診，在胸痛發(fā)作12 h內進行手術。ST段抬高型AMI中前壁和(或)側壁心梗9例，下壁和(或)后壁心梗5例，非ST段抬高型 AMI 5例。均不合并心源性休克。

1.2 治療方法 盡快完善術前準備后，行選擇性冠脈造影，根據(jù)結果僅對梗死相關血管行經皮冠狀動脈腔內成形術及支架植入術。

2 結果

本組19例全部手術成功，梗死相關血管前向血流達到TIMIⅢ級。梗死血管開通即刻，動脈壓力監(jiān)測顯示3例有不同程度下降，在血壓顯著下降1例中，同時發(fā)生了緩慢心律失常，在臨時起搏的同時，靜脈應用了多巴胺，維持有效灌注壓，于心律失常恢復后血壓逐漸升至正常。有2例出現(xiàn)加速性室性自主心律，為一過性，約5～10 min消失。

3 配合護理

3.1 近年來，對AMI再灌注治療的策略的研究較多，總的觀點是遵循“時間就是心肌”的原則，應盡早、完全開通梗死相關動脈，以改善患者的臨床預后。大量的臨床證據(jù)顯示，直接PCI能顯著改善急性心肌梗死患者的左心室功能和近期和遠期預后，同時降低了顱內出血并發(fā)癥的危險性［1］。對所有發(fā)病到就診時間＜12 h的心肌梗死患者行PCI，將患者人院至行介入治療的時間控制在90 min之內。在最初的2～3 h內再灌注治療的時間對死亡率極為重要，開始治療的時間越早，則死亡率越低。以后，隨時間延遲則死亡率增加?！皶r間就是生命”，因此要求導管室相關人員30 min內必須到崗。

3.2 導管室護士要熟悉患者病情，預測術中可能發(fā)生的問題，掌握搶救步驟。一旦出現(xiàn)異常，積極配合醫(yī)生進行搶救，準備好術中需要的物品，如臨時起搏器、導管、心電監(jiān)護儀、除顫器、IABP、吸氧及吸痰裝置等，并確保設備和儀器性能良好，備好搶救用藥，如多巴胺、硝酸甘油、阿托品、欣維寧、嗎啡等，以便應急時使用。

3.3 患者在嚴密心電監(jiān)護下，送入導管室，給予鼻導管濕化吸氧，開放2條以上的靜脈通道(用套管針)，并給予血管活性藥物等以維持血壓，改善心肌血供?；颊叱醯綄Ч苁遥瑢Νh(huán)境感到陌生，加上心前區(qū)疼痛，患者會感到恐懼，加重心臟負擔，給手術帶來困難。這時心理護理尤為重要，應針對患者的職業(yè)、文化程度，用恰當?shù)恼Z言安慰患者，向患者簡單介紹導管室的環(huán)境、應注意的事項，增加患者的安全感［2］。

3.4 病情觀察 全部治療過程應在心電、血壓、血氧飽和度及動脈內壓力嚴密監(jiān)測下進行。密切監(jiān)測心率、節(jié)律、血壓、神志、面色等變化，保持靜脈通路通暢，注意詢問患者的癥狀，若出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，一方面用溫和的言語安慰患者，盡量放松，另一方面靜脈給予嗎啡以減輕疼痛，嗎啡應用后應補加止吐藥物。導管室護士應特別警惕當閉塞的冠狀動脈再通時出現(xiàn)再灌注心律失常，右冠狀動脈介入操作中更應嚴密觀察心電監(jiān)護情況，觀察是否出現(xiàn)心動過緩、房室傳導阻滯、室性心律失常等心電圖的改變及動脈內壓力的變化，護士要及早發(fā)現(xiàn)，及時通知醫(yī)生，迅速配合處理［3］。若出現(xiàn)血壓下降、心動過緩，立即靜脈給予多巴胺、阿托品，及時應用臨時起搏器，無心功能不全者應加速補液，以維持有效的循環(huán)血量，幫助患者度過危險期。

3.5 協(xié)助醫(yī)師評估圍術期并發(fā)癥風險 尤其是造影劑腎病，對老年女性、或合并糖尿病、蛋白尿、血清肌苷輕度升高、長期高血壓病、低體重等情況應注意手術過程中盡量減少造影劑用量，使用低滲或等滲造影劑，最重要的是評估好患者循環(huán)血量，患者多因疼痛出汗、嘔吐、使用擴血管藥物等導致有效循環(huán)血容量不足，加上造影劑的滲透性利尿效應加劇低循環(huán)血量，易誘發(fā)腎功能異常。護士應讓患者術前飲水，盡早經靜脈給予充分水化，補液1～1.5 ml/(kg·min)，仔細觀察尿量，提醒手術醫(yī)師造影劑用量。

4 討論

AMI是導致冠心病患者死亡的最主要原因，而且發(fā)病急，病情重，為了挽救瀕死的心肌，使梗塞相關動脈再通，為患者實施直接PCI是降低病死率、提高生存質量的重要治療措施之一。有研究［4］報道介入治療的死亡率不僅取決于施行介入術的操作者，也取決于從患者到達急診室至送到介入導管室開始首次球囊擴張的時間，而完善的術前準備，迅速完美的護理配合能最大限度地縮短這段時間。這表明護理人員做好術前的準備工作，對于急性心肌梗死患者行冠狀動脈介入治療有著重要的臨床意義。PCI在AMI患者的搶救中起到極其重要的作用，但是也可能對患者的心理狀態(tài)產生不利影響，所以介入手術治療中要為AMI患者因人而異提供心理支持，樹立治療的信心，減輕或消除患者的緊張、焦慮的情緒，可提高手術的成功率。術中密切監(jiān)測心電圖和血流動力學，及時識別惡性心律失常迅速配合醫(yī)生采取應急處理措施。術中對造影劑腎病高危患者的合理評估，充分的水化，可減少術中術后此并發(fā)癥的發(fā)生。同時高水平的護理，可以減輕術者手術中的壓力，全神貫注的做手術，體現(xiàn)護理工作的職業(yè)價值。

［1］劉燕青.導管室心臟急診介入手術的護理觀察與配合.中國實用護理雜志，2007，23(8)：15．

［2］葛運清，于麗妍.急性心肌梗死病人的心理護理.吉林醫(yī)學，2004，5(5)：24．

［3］劉玲玲，常蕓，段寶祥，等.急性心肌梗死球囊成形術中再灌注心律失常的分析.中國醫(yī)藥導刊，2000，2(5)：17-18．

［4］吳德全.急性心肌梗死不同時期PCI術后并發(fā)癥的預防及護理.護士進修雜志，2007，22(17)：1595-1596．