周志強(qiáng)

腸套疊是嬰幼兒時(shí)期特有的常見的急腹癥，其發(fā)病率占嬰幼兒腸梗阻的首位，其診斷依賴于典型的臨床癥狀及體征，但癥狀及體征不典型者往往易漏診、誤診而延誤治療，導(dǎo)致不必要的手術(shù)甚至引起死亡。若可及時(shí)早期診斷，采用鋇劑(或空氣)灌腸整復(fù)，大多可康復(fù)。現(xiàn)將我院2005年2月至2010年12月收治的急性腸套疊210例分析總結(jié)如下，以提高嬰幼兒急性腸套疊的早期診斷率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組210例均經(jīng)空氣灌腸或手術(shù)證實(shí)。男195例，女15例，年齡3～12個(gè)月，以5～10個(gè)月最多見。所有病例均有完整的空氣灌腸前立臥位腹部平片，并做過空氣灌腸復(fù)位檢查，術(shù)中于腸腔內(nèi)可見軟組織腫塊。復(fù)位失敗的60例行手術(shù)治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部患兒均突然起病，哭鬧不安。陣發(fā)性發(fā)作102例，陣發(fā)性嘔吐108例，多發(fā)于起病數(shù)小時(shí)至12 h以內(nèi)。血便發(fā)生125例，多在3～24 h以內(nèi)。右上腹臘腸狀包塊110例，多于24～48 h以內(nèi)觸及。起病24 h內(nèi)腹部X線透視出現(xiàn)腸管明顯脹氣或少許氣液平面35例，其余均無明顯異?；蚰c管輕度脹氣。

2 結(jié)果

腹部腸腔氣影明顯減少，出現(xiàn)大片狀無腸氣區(qū)域，出現(xiàn)率為168/210，未見腸腔擴(kuò)張積液等腸梗阻征象。表現(xiàn)為腹部致密呈極少氣狀態(tài)或腹部大部分區(qū)域較致密，而網(wǎng)格狀的腸腔氣影范圍縮小，局限于腹部某一區(qū)域，上述征象立臥位腹部平片顯示無明顯差別，出現(xiàn)率為131/210;也可表現(xiàn)為腹部密實(shí)呈少氣狀態(tài)，出現(xiàn)連續(xù)性充氣的腸管，出現(xiàn)率為32/210;連續(xù)性充氣的腸管可以輕度擴(kuò)張或無擴(kuò)張，立位未見液平，數(shù)量為單個(gè)或2～3個(gè)，其形狀表現(xiàn)為短管狀、“C”形或“咖啡豆”狀;腸梗阻。腸腔出現(xiàn)明顯擴(kuò)張及積液，擴(kuò)張腸腔呈“同心圓”狀或“香蕉”狀，臥位腹部平片顯示較佳，為41/210;腸腔內(nèi)軟組織腫塊。在腸腔氣影的襯托下顯示腸腔內(nèi)軟組織腫塊，為51/210。此征可以在腹部密實(shí)呈少氣狀態(tài)出現(xiàn)，也可以在出現(xiàn)腸梗阻病例見到。

3 討論

急性腸套疊是嬰兒時(shí)期的一種特有的最常見的急腹癥，最多見于4～10個(gè)月患兒。如果腸套疊的四個(gè)主要癥狀(陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、便血和腹部包塊)均具備時(shí)診斷是容易的。但在早期僅出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧、嘔吐，尚無血便時(shí)容易被忽視[1]。由于患兒往往首診內(nèi)兒科，部分接診醫(yī)師易首先考慮內(nèi)科性腹痛而忽視該病。腹部包塊是該病的特征性體征，可能與兒科醫(yī)師的觸診方法及判斷有關(guān)。腹部X線平片對(duì)嬰幼兒急性腸套疊有重要診斷意義。若病程超過48 h則多需手術(shù)治療，而且腸切除機(jī)率大為增加[2]。臨床醫(yī)生接診突然劇烈陣發(fā)性哭鬧伴嘔吐的患兒應(yīng)警惕急性腸套疊的發(fā)生，若同時(shí)出現(xiàn)血便即可進(jìn)行鋇灌檢查以盡快明確診斷，早期進(jìn)行治療，減少不必要的手術(shù)。

嬰兒腹部腸腔氣體分布與成人不同，成人小腸內(nèi)并無多量氣體存在，其臥位腹部平片表現(xiàn)為全腹部致密，僅胃、十二指腸球部及大腸可見氣影，空回腸內(nèi)一般無積氣，偶而可有極少量片狀氣影;而嬰兒的胃、小腸及大腸卻有較多的氣體，這些正常腸腔積氣在臥位腹部平片上表現(xiàn)全腹較均勻分布的、密集的、呈多角形或略帶圓形的透明氣影，所以正常嬰兒腹部不出現(xiàn)成片的無腸氣分布區(qū)域[3]。若嬰兒吞氣較多，這些氣影雖可擴(kuò)大，但分布仍是分散的，保持某種程度的多角形或圓形而并不成為一段連續(xù)性擴(kuò)大的腸管;當(dāng)小兒開始行走時(shí)，腸氣的分布才開始接近成人。腸套疊發(fā)生后，腸腔的病理生理必然發(fā)生改變，而腹部平片能較好地反映這種改變。腹部致密呈極少氣狀態(tài)或腹部大部分區(qū)域較致密，而網(wǎng)格狀的腸腔氣影范圍縮小，局限于腹部某一區(qū)域，這一征象達(dá)63.21%。特別是臨床癥狀不典型，僅出現(xiàn)哭鬧不安、嘔吐等腸套疊非特異性臨床癥狀，而腹部平片僅表現(xiàn)為全腹密實(shí)少氣或積氣的腸影局限于腹部某一區(qū)域，尚未發(fā)現(xiàn)腸梗阻時(shí)，應(yīng)警惕嬰兒腸套疊的可能，必要時(shí)空氣灌腸以便早期診斷，及時(shí)治療。我們認(rèn)為此征象是嬰兒腸套疊較早期的改變，因?yàn)榇藭r(shí)尚未出現(xiàn)明確腸梗阻。推測(cè)腸氣影減少出現(xiàn)無氣區(qū)域原因應(yīng)與以下因素有關(guān)：發(fā)病初期頻繁的嘔吐和腸痙攣，使腸管的生理積氣減少;腸套疊后，血液及淋巴循環(huán)障礙，產(chǎn)生的滲出液及黏膜脫落出血充滿腸腔;腸套疊的套入部填塞腸腔;形態(tài)各異的連續(xù)充氣腸管出現(xiàn)，特別是僅出現(xiàn)1～2個(gè)充氣腸管時(shí)，即使未見腸擴(kuò)張及積液也說明腸腔有阻塞因素存在可能，有必要進(jìn)一步檢查以免貽誤治療。腸氣明顯減少的情況下，出現(xiàn)數(shù)個(gè)連續(xù)充氣的管狀腸管是嬰兒發(fā)生腸套疊后較早期的另一個(gè)重要X線征象。綜上，嬰兒腸套疊發(fā)生后較早的X線征象是腹部腸腔氣影明顯減少，出現(xiàn)大片狀無腸氣區(qū)域。

[1]羅飛利.小兒術(shù)后腸套疊的原因與臨床特點(diǎn)探討.中國(guó)綜合臨床，2004，20(5)：455-456.

[2]郭奕群.腹部X線平片對(duì)嬰兒腸套疊的診斷價(jià)值探討.中國(guó)基層醫(yī)藥，2006，13(12)： 1939-1940.

[3]陳建政.嬰幼兒急性腸套疊182例臨床分析.中國(guó)基層醫(yī)藥，2003，10(11)：1124.