張迎春

驗(yàn)案3則※

張迎春

直腸陰道瘺；腸梗阻；不孕癥；驗(yàn)案；中醫(yī)藥療法

余有幸成為第二批全國(guó)中醫(yī)優(yōu)秀人才研修對(duì)象，在“讀經(jīng)典，跟名師，做臨床”的思想指導(dǎo)下，受益匪淺。在臨證時(shí)，有一點(diǎn)點(diǎn)體會(huì)與心得，望大家指正。

案1 直腸陰道瘺

胡某某，女，54歲，干部，武漢人。住院號(hào)335147。主訴：子宮全切術(shù)后大便一日7～8次。

初診（2010年6月15日）：患者5月14號(hào)在本院因子宮肌瘤而行子宮全切術(shù)，術(shù)后大便一日7～8次，成形。西醫(yī)診斷為直腸陰道瘺，經(jīng)抗生素治療效果不顯，請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診，證見(jiàn)大便一日7～8次，成形，量不多，伴肛門墜脹，陰道排氣頻繁，只能臥，不能坐，久坐則肛門痛，小腹脹，口苦口干；察其舌質(zhì)淡紅，舌苔黃厚膩，診其脈沉細(xì)。此為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腑道受阻，法當(dāng)行氣通腑，清利濕熱，以通因通用之法，方擬厚樸三物湯、枳實(shí)導(dǎo)滯丸及二妙散加減治之。

厚樸20g，枳實(shí)15g，生大黃10g，黃芩15g，黃連6g，黃柏10g，蒼白術(shù)各15g，茯苓15g，知母15g，萊菔子30g，忍冬藤20g，敗醬草15g，白頭翁15g，荊芥10g。7劑，水煎服，一日1劑，分3次服用。

二診（2010年6月25日）：服上藥后肛門墜脹稍好轉(zhuǎn)，陰道排氣亦較前減少，大便次數(shù)仍多，成形。舌質(zhì)淡紅，舌苔黃厚膩，脈沉細(xì)。

方用守上方加薏苡仁20g，10劑，水煎服，一日1劑，分3次服用。

三診（2010年7月13日）：大便次數(shù)減少，一日3次，肛門墜脹及陰道排氣明顯好轉(zhuǎn)，能夠久坐打麻將，舌質(zhì)淡紅，舌苔黃膩，脈沉細(xì)。

方用守上方加蒲公英10g，10劑，水煎服，一日1劑，分3次服用。

經(jīng)過(guò)上藥治療約2個(gè)多月，患者直腸陰道瘺痊愈，上述自覺(jué)癥狀完全消失

按：本案直腸陰道瘺，大便次數(shù)多，肛門墜脹，甚至不能久坐，小腹脹，陰道排氣頻繁，口苦口干，舌苔黃厚膩，此為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腑道受阻，則大便次數(shù)多，每次量少而成形；腑氣不通，濕熱壅滯下焦，則肛門墜脹，小腹脹，陰道排氣；濕熱阻滯下焦，氣化受阻，津液不能上承則口干，濕熱上蒸則口苦，方用厚樸三物湯以行氣通腑瀉熱，以通因通用；枳實(shí)導(dǎo)滯丸行氣導(dǎo)滯，清利濕熱，輔以二妙散以加強(qiáng)清熱利濕之功，佐以敗醬草、忍冬藤、白頭翁、萊菔子、荊芥以清熱下焦?jié)駸幔_(kāi)提肺氣，引藥下行。

案2 腸梗阻

袁某某，男，37歲，本院醫(yī)生。住院號(hào)340189。主訴： 膽結(jié)石術(shù)后20余天腹脹便秘。

初診（2010年7月27日）：患者因膽結(jié)石在本院行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后20余天仍腹脹，口苦，呃逆欲嘔，不能進(jìn)食，西醫(yī)診斷為“腸梗阻”，用引流管及胃腸減壓術(shù)治療，效果不顯，遂請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。癥見(jiàn)腹脹如鼓，呃逆欲嘔，便秘，口苦，不能進(jìn)食，神疲乏力，少氣懶言，察其舌質(zhì)淡紅、苔黃膩，診其脈弦細(xì)，腹部叩之如鼓音，拒按。B超顯示：腹部液平。此為濕熱內(nèi)阻，氣機(jī)升降失常所致。法當(dāng)清利濕熱，調(diào)暢氣機(jī)。方擬小承氣湯合柴胡黃連溫膽湯加減之。

方用：厚樸10g，枳實(shí)20g，大黃15g，柴胡6g，黃連5g，陳皮10g，法半夏15g，茯苓15g，竹茹15g，甘草6g，萊菔子20g，廣木香10g，紫蘇子15g。3劑，水煎服，一日2次。

二診（2010年7月30日）：服藥后腹脹明顯好轉(zhuǎn)，矢氣多，大便通暢，知饑欲食，有泛酸，無(wú)嘔吐，精神好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈弦細(xì)，腹部叩診正常。

方用：守上方去蘇子加吳茱萸6g。2劑，服法同前。

三診（8月1日）：服上藥后腹脹消失，矢氣頻繁，泛酸消失，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈弦細(xì)。

方用：守7月30日方繼服7劑得愈收功。

按：本案為術(shù)后引起腸梗阻，致患者腹脹便秘，呃逆欲嘔，納差，舌苔黃膩，腹脹如鼓，中醫(yī)辨證為濕熱阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降失常，當(dāng)用小承氣湯瀉熱通便，用柴胡黃連溫膽湯以清熱利濕，調(diào)和膽胃，調(diào)理氣機(jī)，加萊菔子、木香、蘇子以加重引氣作用。二診腹脹便秘好轉(zhuǎn)，口中泛酸，加吳茱萸，方中有黃連，有左金丸之意，以清熱疏肝。本案用上方12劑患者癥狀消失，氣機(jī)得暢，病痊愈。

案3 原發(fā)不孕

李某某，女，32歲，職員，武漢人。

主訴：原發(fā)不孕4年，4次試管人工助孕失敗。

初診（2010年6月13日）：原發(fā)不孕4年，4次試管失敗。患者自2008年以來(lái)已行4次試管胚胎移植術(shù)均失敗，轉(zhuǎn)而求助于中醫(yī)。證見(jiàn)月經(jīng)周期尚正常，有痛經(jīng)，經(jīng)期腹痛喜溫喜按，肛門墜脹，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紫邊有瘀斑、苔厚白。診其脈弦澀。此為肝郁氣滯，血阻胞脈。法當(dāng)疏肝行氣，溫經(jīng)活血。方擬逍遙丸合溫經(jīng)湯加減。

處方：柴胡6g，郁金15g，當(dāng)歸15g，枳實(shí)15g，香附12g，荔枝核20g，牡丹皮15g，桂枝10g，川芎10g，吳茱芋6g，小茴香6g，赤芍15g，浙貝母15g，薏苡仁20g，三七粉3g，血竭粉3g，茯苓15g，桃仁10g。7劑，一日1一劑，水煎服，服2次。配合中藥灌腸及外敷。

二診（2010年6月20日）：月經(jīng)6月15日來(lái)潮，量中等，痛經(jīng)稍好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紫邊有瘀斑、苔厚白，脈略弦澀。

處方：守上方加臺(tái)烏藥10g，路路通15g，配合中藥灌腸，10劑，一日1劑，水煎服，服2次。

三診（2010年7月3日）：一般情況可，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紫邊有瘀斑、苔厚白，脈略弦澀。

處方：守上方加紅藤15g，皂角刺15g，配合中藥灌腸，10劑，一日1劑水煎服，服2次。

四診（2010年7月20日）：月經(jīng)7月15日來(lái)潮，量中等，此次痛經(jīng)較前明顯緩解，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紫邊有瘀斑、苔厚白，脈略弦澀。

處方：守7月3號(hào)方 配合中藥灌腸，20劑，一日1劑，水煎服，服2次。

五診（2010年8月20日）：月經(jīng)過(guò)期未至，近2日胃脘不適，納差，偶小腹疼痛，查血?-HCG6699.37，孕酮23.1，已孕?；颊呦矘O而泣，開(kāi)補(bǔ)腎健脾固胎藥保胎，囑其臥床休息。

六診（2010年9月4日）：停經(jīng)51d，無(wú)陰道出血及腹痛，納差，惡心頻頻。查B超：宮內(nèi)妊娠，胚胎存活。

按：本案系原發(fā)不孕，4年未孕，且4次試管未成功，可想而知情緒低落，悲思憂傷，肝氣郁結(jié)，氣郁血滯，瘀血阻滯胞脈，胞脈受阻則無(wú)子?；颊呱噘|(zhì)淡紫邊有瘀斑，苔厚白，脈弦澀。正是肝郁血滯之癥，故用逍遙丸疏肝解郁；溫經(jīng)湯以活血散寒化瘀，加三七粉、血竭粉、浙貝以加強(qiáng)活血化瘀之功。全方共奏疏肝解郁，活血化瘀之功效，患者用中藥治療2月余懷孕，而試管4次均未成功，可見(jiàn)對(duì)證下藥可奏奇功。

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.02.009

1672-2779（2011）-02-0018-02

2010-12-01）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第二批全國(guó)中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才研修項(xiàng)目

湖北省婦幼保健院中醫(yī)科（430070）