張娟

(河南省臺前縣防疫站 河南臺前 457600)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸及胰膽等部位出血。上消化道大出血是指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000mL或循環(huán)血容量的20%。主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便,常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。本病發(fā)生較急驟,且病死率與誤診率較高。因此,醫(yī)護人員有效的病情動態(tài)觀察及嚴謹仔細的護理,對預防各種嚴重并發(fā)癥,挽救病人生命有重要的臨床意義。

1 臨床資料

本組上消化道出血患者共73例,男51例,女23例,年齡16～19歲,平均48.79歲,年齡＞40歲的有46例,＜40歲的有27例,均行纖維胃鏡檢查確診。其中出血性胃炎21例,消化性潰瘍出血40例,十二指腸球部潰瘍28例,胃潰瘍9例,復合型潰瘍2例,幽門潰瘍1例,食道癌底靜脈曲張破裂出血10例,胃癌出血2例。

2 搶救過程

上消化道出血的臨床急癥,應采取積極措施進行搶救,在搶救患者時,護士必須保持頭腦清醒,動作迅速,為挽救患者的生命爭分奪秒。

2.1 一般治療

上消化道出血病情急,變化快,診斷一經(jīng)確立,則應迅速采取抗休克措施,盡快建立靜脈通道,臥床休息,保持呼吸道通暢,避免嘔血引起窒息,取平臥位,抬高下肢,必要時給予氧氣吸入。

2.2 積極補充血容量,迅速建立經(jīng)脈通道

可通過此通路靜點藥物,遵醫(yī)囑立即為患者作血型鑒定和交叉配血實驗。根據(jù)估計的失血量決定補液量,對出血量大,特別是出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的患者,英盡快輸入足量的同型全血,同時應觀察記錄尿量,輸入量,以及血壓的波動。

2.3 止血治療

根據(jù)醫(yī)囑用止血敏或執(zhí)行止血措施。(1)胃十二指腸潰瘍大出血,采取胃內(nèi)灌注冷生理鹽水,收縮胃血管,減少胃粘膜出血量。(2)胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素,作用于胃壁小血管的α受體,使其收縮達到止血的目的。(3)應用H2受體拮抗劑和生長抑素。(4)內(nèi)鏡直視下止血。主要包括局部噴灑給藥,硬化劑注射,高頻電凝,微波及激光等方法。(5)三腔二囊管壓迫止血。是治療食管靜脈曲張破裂出血經(jīng)典的非手術方法。近期止血成功率在44%～90%之間,可暫時控制出血,也可為準備其他急救措施和手術治療贏得寶貴時間。

3 護理

3.1 低血壓及休克期的護理

持續(xù)性大量失血可導致血容量減少,應立即建立靜脈通道,配合醫(yī)生迅速,準確的實施輸血,輸液,各種止血治療及用藥等搶救措施,并觀察治療效果及不良反應。輸液開始宜快,必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù),避免因輸液,輸血過多過快而引起急性肺水腫,對老年病人和心肺功能不全者尤應注意,準備好急救用品,藥物。

3.2 病情監(jiān)測

(1)密切觀察病人的神志及生命體征,有無心率加快、心率失常、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱,必要時進行心電監(jiān)護。

(2)意識和表情常能反映出腦組織血液灌注的情況,休克早期腦組織血液灌流未明顯減少,缺氧尚輕,神經(jīng)細胞反應興奮,病人出現(xiàn)煩躁不安,如休克加重,病人出現(xiàn)表情淡漠,意識模糊,甚至昏迷,脈搏及血壓,一般在休克時脈搏軟弱而細速,可達120～140次/min,血壓逐漸下降。

(3)隨時觀察病人肢體是否溫暖,并注意保暖,觀察皮膚和甲床色澤,周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況,以了解病人的循環(huán)狀況是否改善。休克病人的體溫大多數(shù)低于正常,對體溫低于正常時要給予保暖。

(4)認真記錄尿量。尿量是觀察休克病人的有用指標。對于有可能發(fā)生休克的患者,應觀察每小時尿量,應保持尿量＞30mL/h,尿量的多少,能反應腎血流量的情況。

(5)觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì),顏色及量。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快,血液在胃內(nèi)停留時間短,未經(jīng)胃液充分混合即嘔出。如嘔血呈棕褐色咖啡渣樣,則表明血液在胃內(nèi)停留時間長,經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。柏油樣黑便,黏稠而發(fā)亮,是因血紅蛋白中的鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。當出血量大且速度快時,糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色。

(6)周圍循環(huán)情況的觀察。動態(tài)觀察病人的心率,血壓,可采用改變體位測量心率,血壓并觀察癥狀和體征來估計出血量。先測平臥時心率與血壓,然后測由平臥位改為半臥位時的心率與血壓,如改為半臥位即出現(xiàn)心率增快10次/min以上,血壓下降幅度＞15～20mmHg,頭暈、出汗,甚至暈厥,則表示出血量大,血容量已明顯不足,是緊急輸血的指標。

(7)繼續(xù)或再次出血的觀察。觀察中出現(xiàn)下列跡象,提示有活動性出血或再次出血。①反復嘔血,甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。②黑邊次數(shù)增多切糞質(zhì)稀薄,色澤轉(zhuǎn)為暗紅色,伴腸鳴音亢進。③周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液,輸血未改善,或好轉(zhuǎn)后又惡化,血壓波動,中心靜脈壓不穩(wěn)定。④紅細胞計數(shù),血細胞比容,血紅蛋白測定不斷下降,網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。⑤在補液足夠,尿量正常的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。

(8)持續(xù)氧氣吸入。由于大出血,使動脈的血氧含量及組織血流減少,為了改善組織缺氧,休克期內(nèi)應持續(xù)給氧,氧氣管應選擇較細軟的以減少刺激,并按時檢查導管是否通暢。

(9)三腔二囊管的應用于護理。熟練的操作和插管后密切觀察及細致護理是達到預期止血效果的關鍵。插管前仔細檢查,確保食管引流管、胃管、食管囊管,胃囊管通暢并分別做好標記。檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體,協(xié)助醫(yī)生為病人做鼻腔,咽喉部局部麻醉,經(jīng)鼻腔或口腔插管至胃內(nèi),將食管引流管,胃管連接負壓吸引器或定時抽吸,觀察出血是否停止,并記錄引流液的性狀,顏色及量。

3.3 飲食護理

除在休克狀態(tài)或是在嘔吐時需禁食外,一般不禁食,可用流質(zhì)。少量出血無嘔吐者,可進溫涼清淡流質(zhì)飲食,出血停止可以逐漸增加改為營養(yǎng)豐富,易消化,無刺激性半流質(zhì),軟食,少量多餐,逐步過渡到正常飲食。

3.4 心理護理

觀察病人有無緊張,恐懼或悲觀,沮喪等心理反應,特別是慢性病或全身性疾病致反復出血者,有無對治療失去信心,不合作,解釋安靜休息有利于止血,關心,安慰病人,搶救工作應迅速而不忙亂,以減輕病人的緊張情緒,經(jīng)常巡視,大出血時陪伴病人,使其有安全感,嘔血或解黑便后及時清除血跡,污物,以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查,治療措施,聽取并解答病人或家屬的提問,以減輕他們的疑慮。

3.5 口腔護理

隨時注意病人的口腔清潔,做好口腔護理,以減輕病人口腔中的血腥氣味,增加病人舒適感,防止口腔感染。

3.6 預防褥瘡發(fā)生

上消化道出血病人能夠翻動,對預防褥瘡的發(fā)生尤其重要。注意床褥平整,對于嘔血,便血者尤應注意。定時協(xié)助其翻身,動作要輕柔,更換臥位并用50%的酒精按摩受壓部位。

[1]尤黎明.內(nèi)科護理學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:247～255.

[2]呂卓仁.內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 275～281.