洪玉萍

(廈門市第三醫(yī)院胸心外科 福建廈門 361100)

腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式[1]。因食道癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良,術(shù)中創(chuàng)傷較大,術(shù)后禁食時間長,從而早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持非常重要,它有利于改善患者的營養(yǎng)狀況,并可有效保護腸黏膜的屏障功能,促進腸蠕動。我科自2008年1月至2010年12月對152例食管癌術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,效果滿意。現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組152例,其中男121例、女31例,年齡45～79歲,平均62歲。其中食管上段癌31例,中段癌51例,下段癌70例;88例采用術(shù)中放置鼻十二指腸營養(yǎng)管,64例予術(shù)中行空腸造瘺放置營養(yǎng)管,術(shù)后營養(yǎng)管留置時間為8～15d,最長21d。

1.2 我科選用營養(yǎng)管

鼻胃腸管、普通營養(yǎng)管(16F的硅膠管)。

1.3 營養(yǎng)液

能全力、瑞素。它們含有多種膳食纖維,能促進胃腸蠕動,利于營養(yǎng)吸收,還可促進小腸、結(jié)腸黏膜和細胞生長。

1.4 方法

目前常用的途徑有鼻腸營養(yǎng)管(鼻十二指腸管飼法和鼻空腸管飼法)及空腸造瘺2種。鼻腸營養(yǎng)管是術(shù)前將營養(yǎng)管與胃管一起經(jīng)鼻腔插入胃腔,術(shù)中由手術(shù)者將二者分開,將胃腸減壓管留置胃內(nèi),營養(yǎng)管沿胃腸減壓管送入十二指腸或空腸,妥善固定于面頰?？漳c造瘺術(shù)放置的是普通營養(yǎng)管(16F的硅膠管),是醫(yī)生術(shù)中直接放置的。營養(yǎng)液采用持續(xù)重力滴注法,經(jīng)輸液管與營養(yǎng)管相連,從少量開始,逐漸加量達每日2000mL左右。術(shù)后第2天先給予5%GNS500mL,滴注速度為20～40mL/h,觀察患者無腹脹、腹瀉等不適后,第2天給予能全力/瑞素,滴注速度為20～40mL/h,總量為1000～1500mL,速度60～80mL/h。無不良反應(yīng),第3天后總量為1500～2000mL/h,速度80～100mL/h。

2 護理措施

2.1 心理、社會支持

護士要多與患者溝通,建立良好的護患關(guān)系;耐心解答患者的疑問,解除思想顧慮;告知患者行腸內(nèi)營養(yǎng)的原因、必要性、應(yīng)用方法、可能產(chǎn)生的不適,如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等。向患者介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,以增強患者的信心,以取得插管時的配合,增加成功率,同時在應(yīng)用過程中及時處理出現(xiàn)的各種問題,增加患者的安全感。

2.2 營養(yǎng)管的護理

妥善固定營養(yǎng)管,翻身活動時防止?fàn)坷c脫出。方法是用膠布交叉固定營養(yǎng)管于鼻部及兩側(cè)面頰部,每天檢查固定狀況,對煩躁不安的病人,應(yīng)適當(dāng)約束(可用約束帶約束雙手),以防自行拔管。一旦脫管,不可盲目插入,以免戳穿吻合口,造成吻合口瘺?？漳c營養(yǎng)管與皮膚連接處已經(jīng)過醫(yī)生縫合,留在體外的部分應(yīng)呈“S”形,用膠帶做好固定,管道標識應(yīng)清楚明顯,應(yīng)班班做好交接,檢查固定情況。保持營養(yǎng)管通暢:每次滴注營養(yǎng)液前后,用溫開水20mL沖洗營養(yǎng)管,沖洗完后再將營養(yǎng)管封閉,以免營養(yǎng)液或消化液經(jīng)營養(yǎng)管倒流。若需加入藥物時,應(yīng)將藥物研碎,溶解后注入,喂后沖管。

2.3 營養(yǎng)液滴注的速度、溫度

為使腸道適應(yīng),營養(yǎng)液應(yīng)緩慢勻速地滴入。使用輸液泵嚴格控制營養(yǎng)液滴注的速度,速度由慢至快,從開始的20～40mL/h,之后每天遞增20mL/h,直到控制在80～100mL/h為宜。營養(yǎng)液的溫度應(yīng)在38～40℃左右,使用加熱器持續(xù)加熱營養(yǎng)管,使?fàn)I養(yǎng)液恒溫地輸入胃腸道內(nèi)。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)液滴注時的體位

床頭抬高30～45°,或取自然舒適的半臥位,防止因體位過低而使?fàn)I養(yǎng)液返流引起嗆咳、誤吸等。

2.5 加強基礎(chǔ)護理

禁食期間每日口腔護理3次,防止發(fā)生口腔炎或口腔感染;每天用生理鹽水棉簽清潔鼻腔數(shù)次,并在鼻前庭沿營養(yǎng)管向鼻孔內(nèi)滴注少量液體石蠟油,以防營養(yǎng)管長期壓迫鼻黏膜或粘連引發(fā)潰瘍、出血等。

2.6 病情觀察

在鼻飼營養(yǎng)液過程中,護士應(yīng)加強巡視、觀察,若輸液泵報警,應(yīng)及時分析原因、排除故障,防止?fàn)I養(yǎng)液輸入失控,保證腸內(nèi)營養(yǎng)計劃按時完成。密切觀察患者有無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。此外,還應(yīng)注意患者有無胸痛、胸悶、氣促等癥狀,觀察胸液的色、質(zhì)、量,若引流出黃色混濁的液體時,應(yīng)考慮吻合口瘺的可能。

2.7 警示

操作中切勿將營養(yǎng)液當(dāng)成靜脈輸液注入體內(nèi)。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈輸液同時進行時,除懸掛警示牌外,還應(yīng)使用2個輸液架將兩者分開放置。

2.8 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護理對策

2.8.1 胃腸道并發(fā)癥 腹脹、腹痛、腹瀉。術(shù)后早期患者腸道功能尚未完全恢復(fù),輸入營養(yǎng)液后會引起腹脹、腹痛與營養(yǎng)液對腸腔刺激引起的腸痙攣有關(guān)[2]。當(dāng)兩者單獨或同時發(fā)生時,應(yīng)減慢輸注速度;腹痛嚴重時,可使用甲氧氯普胺等解痙。腹瀉較為常見,這與輸注速度過快,大量高滲液體突然進入腸腔,腸黏膜吸收水分障礙有關(guān);另外大量營養(yǎng)液進入腸腔未被加溫,低溫刺激腸管也會引起腹瀉[3]。因此,滴注速度應(yīng)由慢至快,遞增速度也不可過快,控制在20～40mL/h左右,營養(yǎng)液溫度保證在38～40℃,并使用加熱器恒溫。當(dāng)患者腹瀉嚴重時,可遵醫(yī)囑使用止瀉藥,如思密達,給予充分溶解攪勻后由營養(yǎng)管內(nèi)注入。

2.8.2 返流、誤吸 吸入性肺炎:若輸入營養(yǎng)液速度過快和體位不當(dāng),可造成管道脫落或存在胃潴留,或因呃逆后誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎。輸注時應(yīng)調(diào)節(jié)好速度,使患者處于半坐臥位或床頭抬高30～40cm,此體位保持到腸內(nèi)營養(yǎng)滴注后1h,囑患者在管飼結(jié)束后不要馬上做彎腰撿物的動作,褲帶不可太緊。鼻飼時護士應(yīng)經(jīng)常詢問患者有無腹脹、呃逆等不適癥狀。輸注前檢查外露的管道長度及有無胃潴留。當(dāng)胃潴留體積大于150mL時,可推后滴入時間,一旦出現(xiàn)呼吸急促、胸悶或嗆咳,應(yīng)立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.8.3 管道脫落 實施腸內(nèi)營養(yǎng)之前,應(yīng)向患者及家屬詳細解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的意義、重要性及實施方法,說明營養(yǎng)管是實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要保證,告之患者配合要點。對于精神異常、煩躁不安等可能自行拔管的患者,應(yīng)做好必要的預(yù)防措施,如給予雙上肢約束,并要向患者家屬做好解釋工作,取得理解并簽字同意。此外,護士應(yīng)妥善固定營養(yǎng)管,每日更換固定膠布,防止因固定不牢而發(fā)生的管道脫落。

2.8.4 管道堵塞 當(dāng)營養(yǎng)液濃度過高、較黏稠、滴注速度較慢時都有可能造成管道堵塞。另外,為了治療的需要,患者在營養(yǎng)支持的同時,還需要從營養(yǎng)管內(nèi)注入藥物,當(dāng)藥物與營養(yǎng)液在管腔內(nèi)接觸后易結(jié)成凝塊,造成堵管。因此,進行腸內(nèi)營養(yǎng)前后均用20mL溫開水沖管,減少營養(yǎng)液附著管壁,保持管壁光滑;由營養(yǎng)管注入藥物時,將藥物碾碎呈粉狀,充分溶解,并在注藥前后用溫開水20mmL沖洗管腔,以預(yù)防藥物和營養(yǎng)液在管腔內(nèi)凝結(jié)成塊造成的管道堵塞。

2.8.5 代謝性并發(fā)癥 血糖、水、電解質(zhì)紊亂:有糖尿病史的患者,長時間持續(xù)輸入營養(yǎng)液會引起高血糖,因此對于此類患者應(yīng)給予鼻飼專門為糖尿病患者設(shè)計的低糖營養(yǎng)液,同時,遵醫(yī)囑為患者進行胰島素治療,并密切檢測血糖的變化。低血糖多發(fā)生于長期應(yīng)用要素飲食而突然停止者。因此,需停用腸內(nèi)營養(yǎng)時可逐漸停用或經(jīng)口進食后再停用腸內(nèi)營養(yǎng),以避免低血糖反應(yīng)。以上兩者均應(yīng)定期監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、尿糖、體重等,應(yīng)準確記錄出入量。

3 結(jié)果

本組152例食道癌術(shù)后患者,經(jīng)由營養(yǎng)管實施腸內(nèi)營養(yǎng),通過使用以上方法和周到的護理后,取得了良好的治療效果,患者腸功能很快恢復(fù),營養(yǎng)狀況很快得到改善。其中有3例發(fā)生吻合口瘺;7例出現(xiàn)重度腹瀉,經(jīng)暫停營養(yǎng)液輸入,給予止瀉藥物營養(yǎng)管注入后緩解;12例出現(xiàn)輕度腹瀉后,通過減少營養(yǎng)液量、減慢輸注速度使癥狀消失;20例患者出現(xiàn)腹脹,經(jīng)減慢輸注速度或暫停營養(yǎng)液輸入后自行緩解。

4 討論

食管癌術(shù)后早期行腸內(nèi)營養(yǎng)補充營養(yǎng)液:操作簡單、使用方便、價格低廉,既滿足了機體代謝的需要,減少了靜脈補液量,縮短了臥床輸液時間,增加了患者自由下床活動的時間,減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。大量研究表明,腸內(nèi)營養(yǎng)符合機體正常生理需要,能有效保護腸道黏膜的屏障功能,促進腸蠕動[4]。食管癌術(shù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)對病人的恢復(fù)具有以下優(yōu)勢:促進腸蠕動,增進門靜脈系統(tǒng)血流,促進腸激素的釋放,改善腸黏膜的屏障功能[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)同樣會引起各種不良反應(yīng),但只要加強護理,能將腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥降低到最低限度,不會給病人的恢復(fù)帶來不利的影響。本組資料表明,在認真細致的護理前提下,食管癌術(shù)后早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)是安全可行的。

[1]蔣朱明.腸內(nèi)營養(yǎng)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:193.

[2]陶靈靈,王惠芳.食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的護理體會[J].解放軍護理雜志,2005,22(8):52～53.

[3]陳大偉.現(xiàn)代腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的臨床實踐[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2008:27～129.

[4]周迎春,李龍麗.食道癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的護理25例[J].中國實用護理雜志,2004,20(1):12.

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