張桂濤

(長(zhǎng)春市中醫(yī)院 長(zhǎng)春 130022)

1 SAP的治療

2002年國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)采用循證醫(yī)學(xué)的方法,制定了《AP外科處理指南》,共有11條建議：(1)輕型胰腺炎不是胰腺外科手術(shù)的指征。(2)預(yù)防性廣譜抗菌素的應(yīng)用能降低CT證實(shí)的壞死性胰腺炎的感染率,但可能不提高生存率。(3)伴有膿毒綜合征的病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查,以鑒別胰腺壞死感染與否。(4)伴有全身感染癥狀和體征的感染性胰腺壞死是外科干預(yù)的指征,包括手術(shù)和影像學(xué)引導(dǎo)下的引流。(5)無(wú)菌性胰腺壞死應(yīng)當(dāng)非手術(shù)治療,只有特定病人才選擇手術(shù)治療。(6)除非有特殊指征,不推薦發(fā)病14d內(nèi)早期手術(shù)。(7)外科手術(shù)和不同形式的介入操作,宜選用最大限度保存器官的術(shù)式,包括清創(chuàng)和壞死組織清除,結(jié)合術(shù)后最大程度地排除腹膜后壞死及滲出。(8)膽石性急性胰腺炎應(yīng)當(dāng)施行膽囊切除術(shù),以防再次發(fā)作。(9)輕型膽石性胰腺炎的囊切除術(shù)應(yīng)當(dāng)在病情痊愈時(shí)完成,手術(shù)最好在同次住院期間進(jìn)行。(10)重癥膽石性胰腺炎的囊切除術(shù)應(yīng)當(dāng)在延期進(jìn)行,要求炎癥反應(yīng)消退和臨床康復(fù)。(11)對(duì)全身?xiàng)l件不適宜手術(shù)的病人,為降低膽石性胰腺炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn),可行EST。但理論上有將感染帶入無(wú)菌性胰腺壞死的危險(xiǎn)。但目前治療胰腺炎的很多經(jīng)驗(yàn)措施都沒(méi)有建立在循證醫(yī)學(xué)的方法上,臨床上仍在應(yīng)用。SAP總的治療原則是阻止病情發(fā)展,全身支持,預(yù)防及治療各種并發(fā)癥。FAP伴有MODS,死亡率極高,所以除了應(yīng)對(duì)器官功能障礙進(jìn)行最大限度的ICU監(jiān)護(hù)和治療外,還應(yīng)針對(duì)FAP的特點(diǎn)進(jìn)行治療。

2 支持治療

(1)補(bǔ)充血容量、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、糾正水電解質(zhì)紊亂：監(jiān)測(cè)補(bǔ)液量及心臟承受液體能力,監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、尿比重及紅細(xì)胞壓積。迅速、恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容至關(guān)重要,特別是補(bǔ)充膠體液及血漿代用品要占總量1/3左右。(2)糾正低氧血癥：對(duì)呼吸功能不全者,應(yīng)早期給予持續(xù)正壓輔助通氣糾正低氧血癥,缺氧不改善,應(yīng)盡早行氣管插管呼吸機(jī)支持。(3)營(yíng)養(yǎng)支持：SAP早期病人表現(xiàn)為糖、脂肪代謝紊亂及大量蛋白質(zhì)丟失。早期使用腸外營(yíng)養(yǎng)(EPN),待腸道功能恢復(fù)后給予經(jīng)空腸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。(4)一經(jīng)診斷SAP,即應(yīng)早期應(yīng)用抗生素,選用能通過(guò)血胰屏障對(duì)腸道常見(jiàn)菌有效的廣譜抗生素。(5)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：短期大劑量應(yīng)用減輕全身炎癥反應(yīng).

3 抑制胰腺外分泌

禁食、胃腸減壓,用抑制胰液分泌的藥物如：H2受體拮抗劑、制酸劑及生長(zhǎng)抑素等。

4 早期促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)

早期應(yīng)用硫酸鎂、大承氣湯等,可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),降低腹內(nèi)壓,減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位;

5 緩解ACS

腹腔內(nèi)壓力如＞30mmHg,且伴有呼吸功能障礙、心輸出量減少、進(jìn)行性少尿等臨床癥狀,就應(yīng)及時(shí)腹腔減壓?？山?jīng)腹腔鏡給予腹腔沖洗、引流。

6 手術(shù)指征、時(shí)機(jī)及方式

在下列情況下應(yīng)考慮外科手術(shù)：(1)治療8～12h腹腔滲出液多、腹腔高壓不緩解達(dá)4級(jí);(2)CT示胰腺病變嚴(yán)重,疑有感染。早期手術(shù)重點(diǎn)是引流腹腔及緩解腹腔內(nèi)高壓,去除腹腔內(nèi)毒素物質(zhì),術(shù)中術(shù)后沖洗,每日達(dá)10000mL,而對(duì)胰腺本身不宜進(jìn)行過(guò)多操作,同時(shí)行空腸造瘺術(shù)。術(shù)后胰周出血多為炎癥及胰酶侵蝕血管所致,通常發(fā)生致命大出血,應(yīng)盡早行栓塞或手術(shù)治療,膽源性胰腺炎伴膽道梗阻者,如需解除膽道梗阻,可行Oddi括約肌切開(kāi)及鼻膽管引流。ACS時(shí),剖腹手術(shù)減壓效果肯定,但應(yīng)充分敞開(kāi)腹腔,腹腔高壓緩解及時(shí)關(guān)閉腹腔,但不應(yīng)超過(guò)7d。

總之,目前對(duì)SAP的認(rèn)識(shí)有限,這要求我們一方面遵守已有的SAP治療規(guī)范,不斷完善、積累經(jīng)驗(yàn);另一方面,進(jìn)一步研究SAP的發(fā)生機(jī)理,探討有效的治療方法。

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[2] 朱斌,孫家邦,周繼盛,等.262例重癥胰腺炎的治療經(jīng)驗(yàn)[J].中華肝膽外科雜志,2001.