高巍

(河北省保定市第一醫(yī)院神經(jīng)外科 河北保定 071000)

1 病情觀察

1.1 生命體征

密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征,生命體征的變化可間接的反映重度顱腦損傷繼發(fā)性損傷的具體表現(xiàn)。如脈搏慢但有力、血壓有所升高、呼吸淺慢等可提示顱內(nèi)壓的升高;血壓的下降則可能為循環(huán)功能失常所導(dǎo)致,也提示中樞繼發(fā)受損;體溫升高可提示體溫調(diào)節(jié)中樞出現(xiàn)障礙或繼發(fā)感染等。

1.2 意識(shí)觀察

意識(shí)改變提示病情好轉(zhuǎn)或者惡化,特別在重型顱腦損傷患者均因中樞神經(jīng)的不同程度損傷出現(xiàn)意識(shí)的障礙,對(duì)意識(shí)的觀察可通過呼吸、對(duì)話、痛覺刺激、是否睜眼等判斷患者意識(shí)障礙的程度、精神的狀況以及記憶力、辯識(shí)力、計(jì)算力、抽象思維等能力,神經(jīng)外科的手術(shù)多采用的全身麻醉在術(shù)后腸采用冬眠療法,所以對(duì)冬眠狀態(tài)、全麻未醒、意識(shí)障礙等的判斷憲哥格外重要。護(hù)士需密切觀察,及時(shí)的記錄患者意識(shí)改變的動(dòng)態(tài)分析,對(duì)躁動(dòng)者突然出現(xiàn)安靜或昏睡做出密切觀察,分辨是否大劑量使用鎮(zhèn)靜劑以排除其病情出現(xiàn)惡化;深昏迷的患者對(duì)各刺激所做出的反射則提示病情好轉(zhuǎn)。

1.3 瞳孔觀察

對(duì)于休克、昏迷的患者,瞳孔反射式反映重度顱腦損傷的病情變化的重要途徑。一側(cè)的瞳孔散大,對(duì)光反射出現(xiàn)遲鈍、消失,且伴呼吸深大,血壓不同程度升高,脈搏慢有力,提示可能出現(xiàn)腦疝,需快速給予靜脈滴注甘露醇治療;原發(fā)性的動(dòng)眼神經(jīng)損傷會(huì)表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔的不等大、等圓,值得注意的是病人的生命體征平穩(wěn)無(wú)意識(shí)的障礙圓,應(yīng)仔細(xì)區(qū)分。

2 監(jiān)護(hù)護(hù)理

2.1 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)

1951年,Janny和Guillaume實(shí)驗(yàn)中進(jìn)行對(duì)腦室內(nèi)腦脊液壓力進(jìn)行ICP連續(xù)的監(jiān)測(cè)。在1960年之后,Lundberg等在臨床中開發(fā)使用此方法至今?，F(xiàn)在對(duì)于重型顱腦損傷及昏迷的患者均采用行常規(guī)的ICP監(jiān)護(hù),是神經(jīng)外最基本的、最重要的監(jiān)護(hù)方法。ICP監(jiān)護(hù)分為有創(chuàng)監(jiān)護(hù)及無(wú)創(chuàng)監(jiān)護(hù)。可同時(shí)進(jìn)CPP的監(jiān)測(cè),以提示患者的預(yù)后,做出及時(shí)的護(hù)理和治療。

2.2 心電監(jiān)護(hù)

重型顱腦損傷有著病情重、病勢(shì)急的特點(diǎn),因此在心電監(jiān)護(hù)時(shí),EKG的改變可表現(xiàn)除繼發(fā)性損傷的嚴(yán)重程度,腦外傷的程度越重,心電圖的異常就會(huì)越早發(fā)生,預(yù)后不佳。顱腦損傷的急性期EKG的變化較為,且隨病情好轉(zhuǎn)或者惡化變化明顯。EKG的異常改變主要因腦循環(huán)的障礙導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的異常。重型顱腦損傷的EKG異常常見有：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等不同程度的影響循環(huán)系統(tǒng),早期的代償性動(dòng)脈壓出現(xiàn)增高、每搏的心輸出量升高、心率的減慢、脈搏慢有力,表明腦血流量提升;晚期的失代償性全身血管的加壓反應(yīng)失效,心率出現(xiàn)加快。急性期由于顱內(nèi)壓增高、腦水腫等,使腦血流受阻,從而直接影下丘腦功能,引起明顯EKG異常改變。

2.3 血糖監(jiān)護(hù)

血糖在重度顱腦損傷后會(huì)出現(xiàn)與腦的損害程度相關(guān)程度的升高血糖越高,腦組織的損傷也越重,預(yù)后也越差。血糖升高為應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果,機(jī)制為下丘腦的腹內(nèi)側(cè)核以及腦干繼發(fā)損傷所致。繼發(fā)損傷后交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng),血液中的兒茶酚胺濃度增高,胰高血糖素的分泌量增加,抑制了胰島素分泌,導(dǎo)致血糖升高。所以重度顱腦損傷患者血糖檢測(cè)應(yīng)1～3d進(jìn)行1次,動(dòng)態(tài)觀測(cè)血糖值,進(jìn)一步了解顱腦的損傷程度。

3 呼吸護(hù)理

3.1 體位護(hù)理

病情不穩(wěn)、隨時(shí)嘔吐患者平臥,頭偏于健側(cè),待病情平穩(wěn),頭部抬高30°,便于靜脈回流,可降低顱內(nèi)壓。急癥手術(shù)患者可取側(cè)俯臥位,在8h內(nèi)禁墊高頭部,防止出現(xiàn)腦干、枕部的受壓。2h翻身,按摩受壓皮膚,防止發(fā)生褥瘡。

3.2 吸痰護(hù)理

及時(shí)進(jìn)行口腔清除呼吸道的嘔吐物、分泌物以及血液。自口腔或鼻腔、氣管插管處進(jìn)行深入式氣管吸痰,采用”翻,拍,滴,吸,噴的護(hù)理方式。在吸痰后,評(píng)價(jià)效果,并觀察記錄痰的顏色、性質(zhì)和粘稠度、量。如果發(fā)現(xiàn)痰量增多、顏色發(fā)黃或綠,同時(shí)伴有不同程度的體溫升高,則需進(jìn)一步檢查呼吸道感染情況。

3.3 給氧護(hù)理

為防止重度顱腦損傷患者出現(xiàn)繼發(fā)性損傷,應(yīng)保證氧飽和度＞97%,確保供氧及時(shí),且濃度為30%～50%。

3.4 氣管切開后護(hù)理

氣管切開操作需嚴(yán)格按照無(wú)菌操作進(jìn)行,內(nèi)套管消毒需及時(shí)更換,外套管應(yīng)以無(wú)菌鹽水紗布進(jìn)行遮蓋,并密切關(guān)注切口的消毒。

4 治療護(hù)理

4.1 亞低溫治療護(hù)理

重度顱腦損傷的亞低溫治療為新興的有明確療效的治療方法,體溫在32～35℃能夠較為明顯的改善繼發(fā)性損傷的受損程度。且降溫的時(shí)間越早效果越好叫,有研究表明腦水腫的發(fā)生前開始亞低溫治療,能夠有效的阻斷其惡性循環(huán),腦細(xì)胞得到保護(hù),降溫前進(jìn)行人工冬眠,在病人反射消失后、確定其完全進(jìn)入冬眠狀態(tài)后開始降溫。降溫的速度控制在以每小時(shí)下降1℃為宜,降溫標(biāo)準(zhǔn)以肛溫32～35℃宜,一般可維持3～7d。降溫過程及后續(xù)治療見應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征,防止低血壓的發(fā)生,防止降溫導(dǎo)致的局部?jī)鰝?做好常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理。

4.2 脫水治療護(hù)理

甘露醇加地塞米松快速靜脈滴注,配合呋塞米靜脈注射為常規(guī)的脫水治療方法。脫水治療過程應(yīng)及時(shí)記錄患者的24h出入量,并在腦腫脹的高峰期控制輸液量,傷后的3d之內(nèi)保持其輕度的脫水狀態(tài)。為防止脫水過量,每天應(yīng)密切關(guān)注查患者的尿素氮、電解質(zhì)、肌酐等,了解電解質(zhì)紊亂及腎功能的損害情況,并對(duì)皮膚進(jìn)行防壞死護(hù)理。