黃顯淑

(四川省康定縣姑咱人民醫(yī)院 四川康定 626001)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500mL,是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥,是產(chǎn)婦死亡四大原因之首[2]。特點(diǎn)為起病急、進(jìn)展快,往往來勢(shì)兇猛,如果處理不及時(shí)、不正確,就會(huì)在短時(shí)間內(nèi)造成大量失血,危及產(chǎn)婦的生命。故預(yù)防和減少產(chǎn)后出血尤為重要?，F(xiàn)對(duì)我院產(chǎn)科2007年3月至2009年9月64例產(chǎn)后出血的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,經(jīng)過積極搶救和精心護(hù)理,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2007年3月至2009年9月在我科住院的產(chǎn)后出血患者64例,其中初產(chǎn)婦43例、經(jīng)產(chǎn)婦21例;未做產(chǎn)前檢查6例;院外轉(zhuǎn)入24例;產(chǎn)后2h出血57例(92.78%)、產(chǎn)褥期出血7例(6.25%);年齡21～39歲,平均29.1歲。分娩方式：順產(chǎn)45例、剖宮產(chǎn)16例、子宮切除3例。出血量：1000～2000mL53例、2000～3000mL10例、3000～4000mL 1例。出血原因：子宮收縮乏力48例(75.00%)、胎盤因素8例(12.50%)、軟產(chǎn)道損傷6例(9.38%)、子宮切除2例(3.12%)、無凝血功能障礙患者,有產(chǎn)后出血高危因素49例(76.56%)。無死亡病例,全部治愈出院。

2 產(chǎn)后出血的預(yù)防、監(jiān)測(cè)

2.1 產(chǎn)前監(jiān)測(cè)

加強(qiáng)孕期保健,定期接受產(chǎn)前檢查,教會(huì)孕婦自我監(jiān)測(cè)技能如：自測(cè)胎動(dòng)、識(shí)別胎動(dòng)異常、掌握產(chǎn)檢時(shí)間及推算預(yù)產(chǎn)期等;應(yīng)注意識(shí)別高危因素,對(duì)有凝血功能障礙及各種妊娠合并癥的孕婦要專案管理、定期檢查,及時(shí)治療高危妊娠或早孕時(shí)終止妊娠,即將臨產(chǎn)者應(yīng)提前入院。

2.2 產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)

(1)第一產(chǎn)程要密切觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮變化、定期肛查,了解宮口擴(kuò)張和胎先露下降位置,用產(chǎn)程圖描述監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)程延緩和停滯。如需手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時(shí)做好一切術(shù)前準(zhǔn)備和預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。使用縮宮素要專人守護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)滴速和胎心、宮縮情況。(2)第二產(chǎn)程要注意胎心變化及科學(xué)接生,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù),對(duì)高危妊娠產(chǎn)婦建立靜脈通道,指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓,適時(shí)適度做會(huì)陰側(cè)切術(shù),特別注意保護(hù)會(huì)陰,防止軟產(chǎn)道損傷,按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)接生,胎頭胎肩娩出要慢,一般相隔3min左右,胎肩娩出后立即肌注或靜脈點(diǎn)滴縮宮素,胎兒娩出后立即監(jiān)測(cè)陰道出血量,采用容積法收集出血量。(3)第三產(chǎn)程在胎盤未剝離前,切不可過早地牽拉臍帶或按摩、擠壓子宮,待胎盤剝離征象出現(xiàn)后及時(shí)協(xié)助胎盤娩出,仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否娩出完整,認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無裂傷,及時(shí)給于縫合。

2.3 產(chǎn)后監(jiān)測(cè)

產(chǎn)后2h內(nèi)產(chǎn)婦需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù),密切觀察產(chǎn)婦的子宮收縮、陰道出血及會(huì)陰傷口等情況,準(zhǔn)確收集和測(cè)量產(chǎn)后出血量至少2h,如2h內(nèi)陰道出血量＞200mL時(shí),要積極查找原因,并給予相應(yīng)的處理;密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、全身情況和面色,要掌握和識(shí)別產(chǎn)后大出血發(fā)生休克的一些癥狀,如：口渴、打哈欠、惡心、嘔吐、煩躁不安、呼吸急促、出冷汗,面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等情況。

3 搶救與護(hù)理

3.1 搶救

產(chǎn)后大出血直接危及產(chǎn)婦的生命安全,搶救必須爭(zhēng)分奪秒。搶救原則為：針對(duì)原因迅速止血、補(bǔ)充血容量,糾正休克及防止感染。(1)對(duì)產(chǎn)后出血患者迅速用18號(hào)留置針建立兩條靜脈通道并保持通暢,必要時(shí)行頸靜脈穿刺或靜脈切開,以快速有效的補(bǔ)充血容量,維持足夠的循環(huán)血量,把握好搶救時(shí)機(jī);立即抽血完善相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查,并協(xié)助醫(yī)生邊搶救邊查找出血原因,對(duì)因處理;遵醫(yī)囑輸液、輸血及各種搶救藥物的使用;視病情掌握正確的靜脈輸液速度,在快速輸液的同時(shí)要注意產(chǎn)婦的自覺癥狀,以免輸液過快過多而導(dǎo)致急性肺水腫的發(fā)生;密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征、神情變化、觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色、四肢的溫濕度及尿量,及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征象;密切觀察宮底高度、宮縮情況及陰道流血量。(2)產(chǎn)婦取平臥位,必要時(shí)取頭低足高位,有利于靜脈回流,并把頭偏向一側(cè),注意保暖;保持呼吸道通暢,給予及時(shí)有效地吸氧,采用雙鼻塞導(dǎo)管,最好用面罩給氧,流量為4～6L/min,必要時(shí)氣管插管,密切觀察吸氧的效果,如面色,唇周、指甲是否轉(zhuǎn)紅潤,呼吸是否恢復(fù)平穩(wěn)。(3)根據(jù)出血量、尿量及血壓情況,給予輸血、輸注凝血因子,糾正酸中毒,防止DIC的發(fā)生,保護(hù)心、腦、腎等重要器官,經(jīng)過積極搶救出血仍不能控制,危及產(chǎn)婦生命時(shí)應(yīng)果斷行子宮全切除術(shù),并做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。(4)給予心電監(jiān)護(hù)、做好重癥記錄。

3.2 護(hù)理

(1)心理護(hù)理：一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血,對(duì)產(chǎn)婦是一種強(qiáng)烈的刺激,加上搶救措施繁多且緊急和各種搶救儀器的使用,都會(huì)使產(chǎn)婦及其家屬產(chǎn)生恐慌心理。護(hù)士首先要保持鎮(zhèn)靜,積極配合醫(yī)生做好搶救工作;同時(shí)耐心、細(xì)心地做好產(chǎn)婦及家屬的安慰、解釋工作,解除其緊張心理、穩(wěn)定情緒,以保證搶救工作有條不紊地順利進(jìn)行。(2)預(yù)防感染的護(hù)理：保持環(huán)境清潔,注意空氣流通,定期消毒;保持床單的清潔、平整、干燥;監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)及惡露的情況;保持會(huì)陰清潔,經(jīng)常更換衛(wèi)生墊,可用0.5%的碘伏溶液會(huì)陰擦洗每天2次,外陰腫脹時(shí)每日給予硫酸鎂濕熱敷1～2次;遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。(3)一般護(hù)理：保證產(chǎn)婦充足的睡眠,給予高熱量、高蛋白、高維生素及含鐵豐富的食物,以補(bǔ)充營養(yǎng)、糾正貧血,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力;病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)下床活動(dòng),活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加,協(xié)助產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng),可刺激子宮收縮,以利惡露的排出。

4 討論

產(chǎn)后大出血的發(fā)生往往快而兇猛,死亡率極高,搶救必須爭(zhēng)分奪秒。因此,應(yīng)重視產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高其急診意識(shí),掌握各種急救常規(guī)、急救技術(shù)和各種急救設(shè)備的性能、原理和使用方法[3];必須建立一個(gè)完善的搶救組織,一旦發(fā)生產(chǎn)后出血,搶救人員能立刻到位,為搶救工作的順利進(jìn)行提供有力的保證。

做好產(chǎn)前監(jiān)測(cè),篩選出高危孕產(chǎn)婦,積極治療相關(guān)合并癥,盡可能減少高危因素,并在分娩前做好搶救的準(zhǔn)備。本觀察組顯示發(fā)生產(chǎn)后出血多為高危妊娠者,產(chǎn)科工作人員要掌握和識(shí)別高危高危妊娠和產(chǎn)后出血的高危因素,才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并做相應(yīng)的處理。

本組資料產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)者高達(dá)92.78%,所以產(chǎn)后出血的預(yù)防主要在于預(yù)防產(chǎn)后2h內(nèi)的出血。合理限制第二產(chǎn)程時(shí)間,正確處理第三產(chǎn)程是控制產(chǎn)后出血的關(guān)鍵[4],因此,醫(yī)護(hù)人員要密切觀察產(chǎn)婦的子宮收縮情況、注意陰道流血量、子宮的軟硬度、宮底高度以及膀胱是否充盈,同時(shí)密切觀察產(chǎn)婦的生命體征,全身情況和面色,注意有無內(nèi)出血的臨床表現(xiàn),如2h內(nèi)陰道流血量超過200mL應(yīng)積極查找原因,給予相應(yīng)的處理。

產(chǎn)后出血往往有許多社會(huì)、心理因素存在。本觀察組顯示產(chǎn)后出血的主要原因是宮縮乏力,引起宮縮乏力的原因除生活、病理因素外,還有許多的心理因素,如產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)心理、精神緊張,擔(dān)心能不能順利分娩,擔(dān)心胎兒是否正常,要予以心理疏導(dǎo),使產(chǎn)婦以最佳的心理狀態(tài)接受分娩。

近年來剖宮產(chǎn)率迅速上升,在大城市已上升40%,因此,應(yīng)適應(yīng)形勢(shì)的變化,除掌握好剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證外,必須做好手術(shù)前、中、后的觀察護(hù)理,以提高產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量。

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