李應坤 種秀清

(廣元市朝天區(qū)人民醫(yī)院骨科 四川廣元 628012)

肱骨髁上骨折發(fā)生于肱骨髁與肱骨干之間相對薄弱部分,為兒童最常見的肘部骨折損傷,特別在縣鎮(zhèn)級地區(qū)中為多發(fā)。由于骨折多為直接暴力致傷,如騎自行車摔傷,高處跌落等,往往骨折移位、關節(jié)畸形嚴重。此損傷并發(fā)癥頗多,治療不當容易引起肘部畸形及肘關節(jié)僵硬等并發(fā)癥[1],目前,雖然各種治療方法都有改進和提高,但仍不斷發(fā)生肘內翻畸形,肘關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。我院自2008年3月至2011年1月,我們采用肘外側小切口配合C臂治療兒童肱骨髁上骨折67例,取得了滿意結果,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組67例,男45例,女22例;年齡2～9歲,平均6.5歲。參照Gartland提出的肱骨髁上骨折的標準分型,均為伸直型。其中ⅡB型34例、ⅢA型28例、ⅢB型5例。開放性損傷6例,閉合性損傷61例。手術時間：傷后2h～8d,平均6d。

1.2 手術方法

全麻或臂叢阻麻醉,采用肘外側(上臂遠端外側)約2.0～3.0cm的切口,切開皮膚及皮下組織,鈍性分離至骨折斷端,清除斷端積血,首先經手法復位,再用手指感覺骨折端,確定已解剖復位,術中注意保持適當前傾(20～30°)及提攜角(10～15°)。用2枚克氏針固定骨折端?？耸厢樳M針方向為肘關節(jié)屈曲130°,平行尺骨鷹嘴外側經肱骨小頭穿入,克氏針與內側干骺端皮質約呈45°角[2]。2枚克氏針分岔不平行,并一定要穿過內側骨皮質。針尾折彎后露于皮外,縫合皮膚。術后石膏保護3～4周。骨折愈合即可拔出克氏針,并進行肘關節(jié)功能鍛煉。

2 結果

2.1 肘關節(jié)功能評價標準

參照Flynn臨床功能評定標準,優(yōu)：肘屈伸受限＜10°,肘內翻＜5°;良：肘屈伸受限10～20°,肘內翻6～10°;可：肘屈伸受限21～30°,肘內翻11～15°;差：肘屈伸受限＞30°,肘內翻＞15°。

2.2 治療結果

本組隨訪3～15個月,平均8個月。通過攝患側肘關節(jié)標準正側位片,測量鮑曼氏角(BA角),參照Flynn臨床功能評定標準的評判,67例患兒術后5例肘關節(jié)屈伸功能受限＜10°,2例出現肘內翻畸形,提攜角丟失11～15°,均無其他術后并發(fā)癥,優(yōu)良率97%。

3 討論

對兒童肱骨髁上骨折的治療方法上存在較多爭議,無論采用何種方法,肱骨髁上骨折后肘關節(jié)功能的恢復取決于骨折的良好復位,及術后正確的功能鍛煉。目前國內外學者均推崇首選閉合復位石膏外固定。對Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折雖然閉合復位后,可用石膏或支具的過屈位固定維持整復后的位置,但卻增加了患肢神經、血管損傷的危險,同時,由于兒童肱骨髁上骨折的解剖特點,薄而扁,接觸面積相對較小,手法復位后極易再移位,因此,凡技術和設備能行經皮穿刺固定的醫(yī)院已不再使用。

在王桂生的骨科手術學中,肘后側入路及肱三頭肌的舌形瓣切開顯露骨折端,有利于骨折端的復位和固定[3],但肱三頭肌腱的完全切斷,破壞了肱三頭肌的完整性,術后肱三頭肌的粘連、萎縮,使伸肘功能受到影響。隨著C臂的出現及普及,在透視下閉合復位經皮交叉克氏針內固定已成為國內外廣泛使用的治療方法。因效果優(yōu)良,被國內外認為是一種安全而有效的治療方法,它是中醫(yī)與西醫(yī)治骨的最佳結合,但閉合穿針易損傷尺神經也是不可否認的實事。特別是肱骨髁上骨折受傷后,局部軟組織水腫,肘關節(jié)骨性標志不清,導致克氏針進針點不正確,偏斜或進入肘管是造成尺神經損傷的主要原因。另外,兒童的肘管發(fā)育不完全,曲肘時尺神經滑出肘管,更易損傷。而肘外側切口由于局部解剖簡單,經肱橈肌、肱三頭肌間隙分離暴露,不破壞肱三頭肌,術中僅小范圍分離骨折近端,遠端基本不作分離,切口小,創(chuàng)傷小,術后關節(jié)囊和瘢痕增生小,手術切口引流出骨折端瘀血,使肘關節(jié)腫脹消退快。

綜上所述,我們認為肘外側小切口配合C臂開放復位治療兒童肱骨髁上骨折具有：創(chuàng)傷小,瘢痕小,并發(fā)癥少,療效好;術中配合C臂,保證了復位質量,避免了反復多次復位及X射線的輻射;術后患肢腫脹輕,能盡早進行功能鍛煉,有效預防并發(fā)癥等優(yōu)點。

[1] 王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：575.

[2] 潘少川.Rang小兒骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：89.

[3] 王桂生.骨科手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1991：220～223.