蔣海艦

(鄢陵中心醫(yī)院骨科 河南鄢陵 461200)

腰椎滑脫癥臨床上比較常見,無論是真性滑脫還是假性滑脫,臨床表現(xiàn)達到一定程度均需要手術(shù)治療;治療方法根據(jù)病人臨床癥狀、體征以及影像學(xué)檢查,可以選擇適合病人的手術(shù)方案;目前以后路椎間植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定為首選[1～2]。我科自2007年3月至2010年2月采用全椎板切除、椎管擴大減壓、椎板骨粒椎間雙側(cè)回植、椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥18例,取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例,男7例,女11例,年齡38～56歲,平均47歲,病程2～10年不等,平均7年。所有病例術(shù)前均攝正、側(cè)位、雙斜位與動力位X線片,行CT及MRI檢查,均有不同程度腰椎滑脫。影像學(xué)檢查示L4椎體滑脫12例,L5椎體滑脫6例,滑脫分類按Meyerding[3]分級標準屬于Ⅰ度滑脫4例,II度滑脫7例,III度滑脫5例,IV度滑脫2例。臨床表現(xiàn)下腰部疼痛明顯、下肢放射痛、不同程度肌力減弱及痛覺減退,伴間歇性跛行,3例有便秘表現(xiàn),無鞍區(qū)感覺異常;并已排除其他脊柱疾患與精神因素。內(nèi)固定材料均采用椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。

1.2 手術(shù)方法

所有病人手術(shù)均在全麻或硬膜外麻醉下進行,俯臥位,以滑脫節(jié)段為中心,脊柱后方正中縱切口,緊貼棘突電刀切開棘上韌帶及椎旁肌,顯露滑脫節(jié)段上下椎板、2側(cè)小關(guān)節(jié)突,不必刻意顯露橫突以減少出血,如不能準確定位可用鈍頭探針探查橫突,在C型臂透視下,于滑脫椎及下位椎體的雙側(cè)椎弓根植入椎弓根螺釘,滑椎的椎弓根釘盡進針深度要盡可能深。然后行全椎板切除椎管擴大減壓,切除部分或全部小關(guān)節(jié)突,擴大狹窄的側(cè)隱窩和神經(jīng)根管,顯露相應(yīng)神經(jīng)根至椎間孔外側(cè)。牽開神經(jīng)根及硬脊膜以顯露椎間盤,用椎間盤鉸刀沿椎間隙雙側(cè)開窗,去除大部椎間盤及相應(yīng)椎體下、上終板,露出終板下骨,并用彎頭刮匙雙側(cè)上下各開一小孔,置連接棒,撐開、提拉滑椎使其盡可能達解剖復(fù)位,同時觀察神經(jīng)根緊張度,避免神經(jīng)過度牽拉,必要時可用骨膜剝離器通過椎間撬撥做臨時復(fù)位,以使滑椎盡可能達到解剖復(fù)位,恢復(fù)腰椎剪切力至生理水平,這樣便于進行有效地椎間融合,減少假關(guān)節(jié)發(fā)生率,恢復(fù)矢狀位平衡[4]。去除棘突及椎板骨附著的軟組織及增生骨贅,并將其修整成米粒大小,回植于椎間隙,適當(dāng)打壓,植骨量要充分,復(fù)位滿意后,加壓椎間隙并固定。檢查雙側(cè)神經(jīng)根松緊程度,避免卡壓。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后臥床,48h內(nèi)拔除引流,1周內(nèi)復(fù)查X光片了解復(fù)位及固定情況,1周后戴支具下床活動,或臥床8周后下床,期間堅持做腰背肌功能鍛煉,術(shù)后半年禁止腰部大幅度活動。

1.4 影像學(xué)與臨床功能評價

所有病例均在手術(shù)前、后及術(shù)后3、6個月復(fù)查X光片,觀察椎間隙高度及椎體有無滑脫情況,并于1～3年內(nèi)復(fù)查X光片及融合節(jié)段的薄層CT平掃,植骨愈合按SHINYA OKUDA等自定融合標準[2]分4級：原位融合 肯定的融合,術(shù)后1年時未見椎間高度降低 ,塌陷融合,延遲融合,融合失敗 術(shù)后2年時椎體間未見骨性連接,伴有螺釘松動或融合節(jié)段明顯活動 ;臨床功能評價采用日本骨科協(xié)會評分系統(tǒng)(JOA評分)[1,5]評價療效。

2 結(jié)果

4.1 影像學(xué)結(jié)果

本組病例均為單節(jié)段滑脫病人,術(shù)后1～3年內(nèi)復(fù)查X光片及融合節(jié)段的薄層CT平掃,原位融合13例,塌陷融合5例,無椎弓根內(nèi)固定斷裂、失效及假關(guān)節(jié)形成,融合率100%。

4.2 臨床功能評價

本組18例均獲得1～3年隨訪,平均1.5年,采用日本骨科協(xié)會評分系統(tǒng)(JOA評分)評價療效,優(yōu)15例,良2例,可1例,療效滿意。

5 討論

腰椎滑脫手術(shù)治療的主要目的是解除神經(jīng)壓迫、矯正脊柱畸形、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性,故于該部植骨可以在壓應(yīng)力作用下較后外側(cè)植骨獲得更好的骨融合,大量椎板骨修整成米粒樣雙側(cè)回植于椎間亦大大增加了植骨接觸面積,恢復(fù)了椎間高度,且手術(shù)操作簡單,避免了過分剝離椎旁肌;后路全椎板切除椎管擴大減壓徹底的解決了神經(jīng)受壓問題,對于滑脫較重和或合并椎體旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致椎弓根釘難以植入的病人還可以直視下打入,不易損傷硬膜及神經(jīng)根;小關(guān)節(jié)突的部分和全部切除也有利于滑椎的更好復(fù)位。

椎間融合術(shù)一是為了恢復(fù)滑脫節(jié)段的穩(wěn)定性,避免神經(jīng)再受壓,其次是恢復(fù)和維持正常的椎間高度。該組病人均隨訪1年以上,結(jié)合X線和CT結(jié)果融合率100 ,6例病人椎間高度有喪失,考慮與一椎間植骨量不足二椎間隙撐開高度不夠有關(guān)。

后路椎板骨粒椎間雙側(cè)回植椎弓根釘內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥很好的解除了病人腰腿疼痛及間歇性跛行癥狀。該組病人術(shù)后癥狀按日本骨科協(xié)會評分系統(tǒng)(JOA評分)評價療效,臨床效果滿意。因此我們認為該項術(shù)式治療腰椎滑脫是一種較好的治療方法。

[1] Okuda S,Miyauchi A,Oda T,et al.Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients[J].J Neurosurg Spine,2006,4：304～309.

[2] Yamamoto T,Ohkohchi T,Ohwada T,et al.Clinical and radiological results of PLIF for degenerative spondylolisthesis[J].J Musculoskeletal Res,1998,2：181～195.

[3] Herkowitz HN,Dvorak J,bell G,et al.The lumber spine[J].Lippincott：Williams&Wilkins,2004：598～603.

[4] 張建鋒,范順武.Ⅲ、Ⅳ度腰椎滑脫癥的手術(shù)策略與療效觀察[J].中華骨科雜志2008,9：740～744.

[5] Okuda S,lwasaki M,Miyauchi A,et al.Risk factors for adjacent segment degeneration after PLIF[J].Spine,2004,29：1535～1540.