李紅梅

(云南省祥云縣人民醫(yī)院 云南 祥云 672100)

急性腦出血是目前病死率較高的急癥之一,我院就2002年至2004年住院急性腦出血病死率為61%。2007年1月至2009年1月對(duì)120例確診為腦出血患者采用微創(chuàng)血腫清除引流術(shù),效果良好。并對(duì)患者進(jìn)行了護(hù)理方面的瞻前性監(jiān)測(cè),取得了滿(mǎn)意的效果,由術(shù)前的保守治療病死率61%下降至術(shù)后的25.6%。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

各種原因所致腦出血患者120例,其中男76例,女44例,年齡35～82歲,平均年齡56歲。發(fā)生丘腦出血破入腦室8例,基底節(jié)區(qū)出血83例,額葉出血11例,顳葉出血8例,血腫＜30mL6例,30～60mL94例,60～90mL15例,＞90mL5例。入院時(shí)已昏迷62例,昏睡12例,嗜睡10例,神志清楚36例。血壓＞24/14Kpa115例,血壓＜12/8Kpa5例。

2 問(wèn)題分析

2.1 顱內(nèi)壓的改變

正常成人為0.7～2.0Kpa,顱內(nèi)出血患者因血腫占位且腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血液直接破壞神經(jīng)組織或血腫壓迫鄰近組織導(dǎo)至腦水腫,顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)壓增高又與止血困難密切相關(guān),兩者互為因果,出現(xiàn)惡性循環(huán),持久的顱內(nèi)壓增高可導(dǎo)致不可逆性腦損害。血腫破入腦室的病例進(jìn)行微創(chuàng)引流時(shí),腦脊液也隨引流管外流,引流過(guò)快過(guò)多可使顱內(nèi)壓力過(guò)低,腦室塌陷。

2.2 顱內(nèi)感染的可能

由于微創(chuàng)引流使顱內(nèi)組織與外界相通,潛在感染的危險(xiǎn)性不可忽視,若感染迅速易造成死亡,故預(yù)防感染尤為重要。

2.3 引流不暢

微創(chuàng)引流的引流管直徑僅3.0mm,長(zhǎng)度3～10cm,血腫液化不全,血凝塊極易堵塞引流管。本組病例中有14例引流管側(cè)孔被纖維蛋白團(tuán)塊堵塞,病人訴頭痛。血塊在藥物液化過(guò)程中,因滲透壓高而吸收鄰近液體致體積不斷增加,如引流不暢,將會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高,病情加重。

3 手術(shù)適應(yīng)證

(1)大腦半球、小腦各部位的血腫;(2)腦內(nèi)血腫發(fā)生腦疝病人在24h內(nèi)。

4 護(hù)理及對(duì)策

4.1 術(shù)前護(hù)理

病人住院后立即給氧氣吸入,迅速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑給降低顱內(nèi)壓的藥物,緊急抽血,作好術(shù)前必要的血液檢驗(yàn)。了解患者病情肢體活動(dòng)情況。對(duì)患者家屬或神志清醒者進(jìn)行心理指導(dǎo),講解手術(shù)目的、方法、優(yōu)點(diǎn)及預(yù)期效果,使他們了解手術(shù)的意義及手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后的關(guān)系,并消除對(duì)手術(shù)的緊張及恐懼心理,取得主動(dòng)配合。

4.2 術(shù)后護(hù)理及對(duì)策

(1)維持顱內(nèi)壓的相對(duì)穩(wěn)定。意識(shí)變化能有效反映顱內(nèi)情況,故術(shù)后密切注意意識(shí)瞳孔變化,做好特護(hù)記錄,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并根據(jù)原因給予處理。①絕對(duì)臥床休息。能否有效地發(fā)揮引流的作用,取決于手術(shù)后護(hù)理。既要仔細(xì)觀察,又要得當(dāng)?shù)刈o(hù)理,每一個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)手術(shù)成功都至關(guān)重要,護(hù)理上嚴(yán)格臥床休息,改變體位和頭部高度時(shí)應(yīng)重新調(diào)整引流瓶高度和調(diào)節(jié)引流速度,使患者顱內(nèi)壓維持在正常穩(wěn)定水平。②按醫(yī)囑正確使用降壓藥及脫水劑,使顱內(nèi)壓平穩(wěn)下降。在減壓時(shí),患者腦血管相對(duì)擴(kuò)張,腦血流量增加,如減壓過(guò)快可發(fā)生顱內(nèi)反跳現(xiàn)象,進(jìn)一步加重病情。③引流管的安全管理。妥善固定引流管,保持引流管通暢,防止引流管扭曲堵塞,脫管或移位。對(duì)于躁動(dòng)的患者要適當(dāng)鎮(zhèn)靜,加床欄保護(hù)和適當(dāng)約束。

4.2.2 預(yù)防感染 ①環(huán)境準(zhǔn)備。操作前濕式清掃后用空氣消毒滅菌器照射1h,限制人員流動(dòng),操作醫(yī)生和護(hù)士必須按開(kāi)放性手術(shù)程序進(jìn)行操作,嚴(yán)格無(wú)菌管理。②保持穿刺引流通暢,防止顱內(nèi)感染。術(shù)后引流,作為清除血腫的主要途徑或補(bǔ)充手段,可降低顱內(nèi)壓,了解病情趨勢(shì)[1]。病人術(shù)畢,應(yīng)立即在無(wú)菌操作下接上無(wú)菌密閉引流袋,并在引流管與引流袋接頭處用無(wú)菌紗布包扎,以免脫落污染,引流管的高度應(yīng)在穿刺點(diǎn)以下,隨時(shí)檢查引流管是否受壓,扭曲,打折,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,注意觀察及時(shí)準(zhǔn)確記錄引流液的顏色,性質(zhì)及量。

5 小結(jié)

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)推廣開(kāi)展的一種治療腦出血的新技術(shù),其操作簡(jiǎn)便,安全有效,病人創(chuàng)傷小,手術(shù)不切割神經(jīng),不需縫合頭皮,僅受到一次性3mm直徑的點(diǎn)狀穿刺損傷,對(duì)患者全身干擾很小,不加重原有損害[2],病人恢復(fù)快,確診無(wú)活動(dòng)性出血時(shí),可盡快結(jié)合高壓氧冶療。費(fèi)用低,療程短,同時(shí)也降低了病死率,大大提高了生存率。

[1]楊英利.高血壓腦出血術(shù)后引流的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1999,14(5):29.

[2]佘曉春,孫德,吳瓊.微創(chuàng)穿刺術(shù)冶療高血壓腦出血38例[J].中國(guó)危重急救醫(yī)學(xué),2000,12(12):76.