(貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科 貴州省凱里市 556000)

鎖骨骨折臨床上常見,幼兒及老年人大多采用保守治療的方法,對(duì)青壯年患者而言,以手術(shù)治療為主,為減少術(shù)后并發(fā)癥及提高骨折愈合率,自2006年09月至2011年03月,我們根據(jù)不同的部位采取不同的手術(shù)方法治療鎖骨骨折168例,效果良好,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組168例,其中男97例,女61例;左側(cè)73例,右側(cè)95例;雙側(cè)同時(shí)骨折3例;新鮮骨折152例,陳舊性骨折16例;年齡16歲～60歲,平均27.4歲,其中克氏針鋼絲內(nèi)固定68例,重建鋼板或鎖骨鋼板內(nèi)固定38例,螺釘經(jīng)鎖骨與喙突固定12例,鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定50例;車禍傷142例,摔傷8例,重物砸傷18例,合并其他部位骨折28例。麻醉為臂叢麻醉。

1.2 治療方法

1.2.1 克氏針鋼絲內(nèi)固定 取仰臥位,患肩墊高,頭轉(zhuǎn)向健側(cè),臂叢麻醉下以骨折端為中心切開,骨膜下剝離,清理骨折端,可先將碎骨塊復(fù)位,鋼絲綁扎,選用直徑2mm～2.5mm克氏針(具體以鎖骨髓腔大小合適為標(biāo)準(zhǔn)),成人用2.5mm的克氏針,逆行穿針,先由骨折遠(yuǎn)端穿出,復(fù)位后打入骨折近端3cm～4cm,并穿出骨皮質(zhì)。對(duì)鋼絲綁扎后影響復(fù)位的碎骨塊,可先將克氏針穿入支撐后用鋼絲綁扎固定,遠(yuǎn)端針尾折彎剪,后向近端推入0.5cm埋入皮下,術(shù)后用三角巾懸吊帶患側(cè)上肢外固定3～4周。

1.2.2 重建鋼板或鎖骨鋼板內(nèi)固定:麻醉、體位、切口、顯露同上,但切口稍大,需要?jiǎng)冸x較多的骨膜及軟組織,可先用較細(xì)的鋼絲綁扎碎骨塊,復(fù)位、預(yù)彎鋼板置于鎖骨上方,逐一鉆孔測(cè)深攻絲后固定螺釘,術(shù)后外固定2～3周。

1.2.3 螺釘經(jīng)鎖骨與喙突固定 麻醉、體位、切口、顯露同上,切口較小,剝離少許骨膜,復(fù)位后,左手食指摸喙突下方,右手持電鉆于鎖骨上方向喙突鉆孔,測(cè)深攻絲后擰入螺釘固定,接著用鋼絲或螺釘固定骨折端,必要時(shí)用C型臂X光機(jī)透視。術(shù)后用三角巾懸吊帶外固定3～4周。

1.2.4 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定 麻醉、體位、切口、顯露同上,切口稍大,顯露骨折端、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰,骨折復(fù)位,將鎖骨鉤鋼板的鉤插入肩峰下方,鋼板部塑型后用螺釘固定,鎖骨遠(yuǎn)端粉碎嚴(yán)重的骨折塊應(yīng)用可吸收線捆扎固定,并縫合斷裂的喙鎖韌帶,C型臂X光機(jī)透視見骨折復(fù)位良好,螺釘長(zhǎng)度合適。術(shù)后用頸腕吊帶外固定3～4周。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪最長(zhǎng)24個(gè)月,最短5個(gè)月,大部分病例效果良好,其中克氏針鋼絲內(nèi)固定發(fā)生骨不連1例,克氏針滑移2例,針尾處不適感6例,余三組未出現(xiàn)并發(fā)癥,所有隨訪病歷基本愈合,1例發(fā)生骨不連或延遲愈合。

3 討論

鎖骨骨折在臨床上常見,幼兒患者青枝骨折可塑性強(qiáng),而老年患者要求低,兩者多采取保守治療的方法。對(duì)青壯年患者而言,為提高手術(shù)療效,我們對(duì)不同的骨折部位,采取不同的手術(shù)方式。

3.1 克氏針鋼絲內(nèi)固定治療鎖骨骨折,具有費(fèi)用低、技術(shù)操作簡(jiǎn)單、切口較小、對(duì)骨折部位血運(yùn)破壞小等優(yōu)點(diǎn);適用于鎖骨中段及外側(cè)骨折(斷端不能太碎);但要注意克氏針的選擇,太細(xì)會(huì)導(dǎo)致固定力量差、克氏針易折彎、旋轉(zhuǎn);術(shù)后不能早期進(jìn)行功能鍛煉,會(huì)出現(xiàn)針尾不適、骨感染、克氏針滑移,造成周邊組織損傷等缺點(diǎn)[1],因此成年人選用2.5mm的克氏針,兒童或年輕女性選用2.0mm的克氏針,或術(shù)中根據(jù)髓腔的粗細(xì)而定,針尾折彎盡量剪短旋轉(zhuǎn)后埋入皮下,近端針尖必須距近端骨折線3cm以上,且穿透骨皮質(zhì)。術(shù)后外固定3周～4周,開始功能鍛煉?？耸厢樔〕鰰r(shí)間術(shù)后10周以上,視骨折愈合情況而定,鋼絲于術(shù)后一般6個(gè)～8個(gè)月取出。

3.2 重建鋼板或鎖骨鋼板內(nèi)固定鎖骨骨折,具有操作較復(fù)雜,切口較大,剝離較多,對(duì)骨折部位血運(yùn)破壞多,費(fèi)用高等缺點(diǎn),適用于鎖骨內(nèi)1/3處或中段骨折的患者,因其固定較確實(shí),術(shù)后可早期功能鍛煉,減少了鎖骨髓內(nèi)感染和克氏針滑移、針尾不適感等,近年來逐漸受到醫(yī)患雙方的認(rèn)可,但骨折遠(yuǎn)、近端最好要有三枚以上的螺釘,才能起到牢固的內(nèi)固定作用,且鎖骨呈S形,還需預(yù)彎鋼板,碎骨塊需用鋼絲綁扎,同時(shí)螺釘過長(zhǎng)有可能損傷鎖骨下神經(jīng)和血管的危險(xiǎn)。術(shù)后三角巾吊帶外固定2周～3周,開始功能鍛煉,鋼板取出時(shí)間術(shù)后6個(gè)月～18月,二次取出創(chuàng)傷大,需要住院等缺點(diǎn)。

3.3 螺釘經(jīng)鎖骨與喙突固定具有操作簡(jiǎn)單,切口小,剝離少,費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),適用于鎖骨外側(cè)端有移位骨折的患者,但操作時(shí)要先找到喙突,左手摸喙突,右手持電鉆于鎖骨上方向喙突鉆孔,測(cè)深時(shí)用測(cè)深尺觸喙突四壁均為骨性結(jié)構(gòu),攻絲后將螺釘擰入喙突固定。骨折端之間用螺釘加鋼絲固定。此種內(nèi)固定實(shí)用范圍小,且要借助C臂透視的幫助,對(duì)定位要求高,牢固程度一般。

3.4 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單,切口稍大,剝離少,適用于鎖骨外側(cè)端有移位骨折和合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者,術(shù)后3d即可進(jìn)行功能鍛煉。由于鎖骨鉤鋼板設(shè)計(jì)分為左右側(cè),鋼板與鎖骨外形相匹配,且符合肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的特點(diǎn),使患者早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)到正常范圍,避免了長(zhǎng)時(shí)間固定造成關(guān)節(jié)的廢用[2],但費(fèi)用偏高。眾所周知,鎖骨骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥為臂叢神經(jīng)損傷,術(shù)前仔細(xì)檢查排除,術(shù)中仔細(xì)操作,防止剝離過大,動(dòng)作粗暴而損傷,注意螺釘不可過長(zhǎng),術(shù)后觀察防止骨痂增生壓迫臂叢出現(xiàn)癥狀,Kitsis[3]曾報(bào)道8例鎖骨骨折后臂叢損傷的病人,其中3例是骨折不愈合,斷端增生導(dǎo)致臂叢受壓,5例是骨折畸形愈合后出現(xiàn)臂叢損傷癥狀,本組無此現(xiàn)象發(fā)生。綜上所述,鎖骨骨折的手術(shù)方式由骨折的部位來定,鎖骨內(nèi)1/3處或中段骨折的患者,適用于重建鋼板或鎖骨鋼板內(nèi)固定,鎖骨中外1/3處骨折的患者,適用于克氏針鋼絲內(nèi)固定,鎖骨外側(cè)端有移位骨折的患者,適用于螺釘經(jīng)鎖骨與喙突固定和鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定,而鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定優(yōu)于螺釘經(jīng)鎖骨與喙突固定,最適合伴有肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病例,因后者妨礙了肩胛-鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能,術(shù)中仔細(xì)操作,術(shù)后門診隨訪,復(fù)查X光片和指導(dǎo)患者功能鍛煉,可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]孫啟剛,馬占山,譚寶利,等.189例鎖骨骨折治療回顧[J].中國矯形外科雜志,2003,11(8):572～573.

[2]朱榮.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,12(12):1008～1009.

[3]Kitsis CK,Marino AJ,krikler SJ.et al.Lat a complications following clavicular frac tures and their operative management[J].Injury,2003,34(1)∶69～71.