貝越 謝玉(廣東省韶關(guān)鋼鐵集團(tuán)公司職工醫(yī)院急診科 廣東韶關(guān) 512122)

在搶救危重病人時(shí),及時(shí)建立有效的靜脈輸液通道是十分重要。筆者于2008年10月至今應(yīng)用深靜脈置管術(shù)于90例患者的搶救治療,收到較好臨床效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 適應(yīng)證與禁忌證

1.1 適應(yīng)證

(1)急診及危重患者搶救治療需要但外周靜脈不能滿(mǎn)足要求者;(2)周?chē)o脈穿刺困難但必需長(zhǎng)期靜脈用藥者;(3)不能正常進(jìn)食需要較長(zhǎng)時(shí)間胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的;(4)建立長(zhǎng)期血液透析通路;(5)腫瘤的全身化療。

1.2 禁忌證

(1)急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;(2)穿刺部位局部感染。

1.3 并發(fā)癥

包括感染、導(dǎo)管阻塞、斷管、脫管、異位輸液、血栓形成與栓塞、導(dǎo)管性敗血癥等。

2 資料與方法

2.1 我院選用一次性動(dòng)靜脈導(dǎo)管,單腔管,長(zhǎng)30cm,內(nèi)徑為1.5～2mm,及配套穿刺置管器具。

2.2 選擇置管部位

多選用股靜脈、鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。這些部位相對(duì)潔凈,不易污染,不影響患者的活動(dòng),適于長(zhǎng)期保留。

2.3 穿刺步驟

選好穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒鋪巾,以2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后,用改良Seldingar技術(shù)進(jìn)行穿刺,成功后置入導(dǎo)絲,拔除穿刺針,用擴(kuò)張器擴(kuò)張各層,沿導(dǎo)絲迅速置入導(dǎo)管后,拔除導(dǎo)絲,肝素帽封閉,將肝素鹽水沖入導(dǎo)管,防止血栓堵塞。

2.4 一般資料

本組90例危重?fù)尵炔∪司?008年10月至2009年12月間住院病人。男48例,女42例;年齡32～86歲,平均62.58歲。

3 結(jié)果

本組90例置管均獲成功,一般在5～10min內(nèi)建立靜脈通道。90例患者中嚴(yán)重創(chuàng)傷及休克60例,藥物中毒2例,重癥胰腺炎12例,尿毒癥患者行血透16例。78例靜脈穿刺1次成功;6例第1次穿刺失敗或置管困難者在改變穿刺部位后成功;3例誤入右股動(dòng)脈,立即予拔除穿刺針后沙塊壓迫止血,經(jīng)按壓止血后重新穿刺置管成功,未發(fā)生嚴(yán)重出血。置管時(shí)間3～24d,平均(8.5±6.2)d。留置導(dǎo)管過(guò)程中,無(wú)一例發(fā)生導(dǎo)管性敗血癥;有3例發(fā)生導(dǎo)管堵塞,經(jīng)試通無(wú)效被迫拔管,均發(fā)生在深靜脈置管初期階段,無(wú)栓塞事件發(fā)生。全部病例未出現(xiàn)血?dú)庑亍⊙Y、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 討論

4.1 傳統(tǒng)的建立靜脈通道方法是靜脈切開(kāi),但它需要較長(zhǎng)時(shí)間完成,患者躁動(dòng)時(shí)易致導(dǎo)管滑脫。中心靜脈置管克服了上述缺陷,是危重急癥搶救過(guò)程中實(shí)用而可靠的治療及監(jiān)測(cè)手段。

4.2 采用深靜脈置管具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)

(1)操作簡(jiǎn)單、迅速,數(shù)分鐘建立深靜脈通道。(2)可即時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。(3)一次置管可滿(mǎn)足整個(gè)病程輸液需要,使病人免遭反復(fù)多次注射的痛苦。(4)病人可隨意活動(dòng),減少肺部感染和褥瘡的發(fā)生。(5)對(duì)于嚴(yán)重心律失?；颊?可床邊緊急臨時(shí)心臟起搏。

4.3 并發(fā)癥的處理

4.3.1 局部血腫形成 是深靜脈置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥。我們體會(huì),一旦誤穿動(dòng)脈,應(yīng)立即退出穿刺針頭或?qū)Ч?局部壓迫5～10min,另選穿刺部位,可避免血腫形成。另外,對(duì)于凝血機(jī)制低下的患者應(yīng)予以特別處理[1]。

4.3.2 感染 導(dǎo)管性敗血癥是深靜脈置管較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,因此導(dǎo)管置入全過(guò)程嚴(yán)格的無(wú)菌操作和規(guī)范護(hù)理,是預(yù)防感染的關(guān)鍵[2]。本組病例早期有4例局部紅腫,感染率為4.4%,經(jīng)局部消毒,全身抗菌素應(yīng)用,感染控制,無(wú)一例出現(xiàn)導(dǎo)管性敗血癥。另外,因長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管,局部固定縫線(xiàn)脫落,造成留置導(dǎo)管部分滑脫到皮膚表面,插管處皮膚上的細(xì)菌經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外而引起感染,由于感染細(xì)菌表面的物理、化學(xué)性質(zhì)能粘附到導(dǎo)管腔外面,形成一層生物薄膜粘質(zhì)層,能抵抗抗生素的作用及吞噬細(xì)胞的吞噬作用[3],故應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)管。

4.3.3 下肢靜脈栓塞 68例股靜脈穿刺患者中有3例發(fā)生導(dǎo)管堵塞,經(jīng)試通無(wú)效被迫拔管,均發(fā)生在深靜脈置管初期階段,無(wú)栓塞事件發(fā)生。故要注意經(jīng)常保持導(dǎo)管的液體流入,防止血液逆流及血栓形成,無(wú)創(chuàng)傷高凝患者宜給予肝素抗凝治療。

只要熟練掌握深靜脈置管術(shù),多能很快穿刺成功。它具有快速建立靜脈通路,實(shí)現(xiàn)迅速擴(kuò)容的目的,通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療,腫瘤化療等優(yōu)點(diǎn)。

[1] 任培土,阮新賢,魯葆春,等.深靜脈穿刺置管后嚴(yán)重并發(fā)癥的原因[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(9)：856～857.

[2] 顧磊,張玉.454例老年患者深靜脈穿刺置管分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2007,21(4)：266～268.

[3] Brend.H.Central venous catheterrelated infection： pathogenesis,predictors and prevention[J].Heart and Lung,1995,24(4)：334.