(山東省諸城市婦保院 山東諸城 262200)

產(chǎn)后出血是指胎兒被分娩后,母體24h內(nèi)出血量超過(guò)500mL。此類情況多發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi),產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見(jiàn)和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥,嚴(yán)重者可造成失血性休克、繼發(fā)性垂體前葉功能減退甚至死亡,至今仍居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位[1],其發(fā)病率占分娩總數(shù)2%～3%。因此,防治產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦病死率的關(guān)鍵。

1 原因分析

1.1 子宮收縮乏力

這是最常見(jiàn)的原因,在正常情況下,胎兒娩出后胎盤(pán)就與子宮分離,使血竇開(kāi)放而出血,這時(shí)要靠子宮肌肉的強(qiáng)烈收縮,使子宮壁上的血竇因受壓而關(guān)閉,并使血流逐漸緩慢,而形成血栓,使出血停止。如果由于某種原因使產(chǎn)程延長(zhǎng)、或因難產(chǎn)、產(chǎn)婦體力哀竭、過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉過(guò)深、羊水過(guò)多或雙胎、子宮膨脹過(guò)大,或因分娩次數(shù)過(guò)多過(guò)密,使子宮的結(jié)締組織增多,肌纖維減少,以及子宮發(fā)育不良,子宮壁有肌瘤等,都可使子宮肌肉收縮機(jī)能不良,而發(fā)生產(chǎn)后出血。

1.2 胎盤(pán)因素

胎盤(pán)因素大致有如下幾種:胎盤(pán)滯留與嵌頓,膀胱充盈使已剝離的胎盤(pán)滯留宮腔,宮頸內(nèi)口環(huán)行收縮使胎盤(pán)嵌頓于宮腔,過(guò)早牽拉臍帶影響胎盤(pán)剝離造成不全剝離;胎盤(pán)粘連,胎盤(pán)絨毛僅僅穿入子宮壁表層;胎盤(pán)絨毛穿入子宮壁肌層;胎盤(pán)、胎膜部分殘留,部分胎盤(pán)小葉、副胎盤(pán)、胎膜殘留于宮腔,影響子宮收縮?；颊咄橛卸啻喂螌m史、人工剝離胎盤(pán)史、宮腔感染史[2]。

1.3 軟產(chǎn)道裂傷

妊娠時(shí)軟產(chǎn)道血管豐富而充血,分娩時(shí)若發(fā)生軟產(chǎn)道撕裂傷,失血量可以很大,特別是當(dāng)裂傷涉及陰道上部、宮頸及子宮時(shí),止血往往較困難。發(fā)生軟產(chǎn)道撕裂的原因有以下幾個(gè)方面:急產(chǎn)時(shí)因產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)或產(chǎn)婦用力過(guò)猛,會(huì)陰尚未充分?jǐn)U張,胎兒娩出可以造成較重的軟產(chǎn)道裂傷;產(chǎn)前對(duì)胎兒大小估計(jì)不足,未作會(huì)陰切開(kāi)或切口不夠大,可造成軟產(chǎn)道裂傷;產(chǎn)科陰道手術(shù)操作不當(dāng),如產(chǎn)鉗、手轉(zhuǎn)胎頭、毀胎、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或肩難產(chǎn)時(shí)均可造成會(huì)陰、陰道、宮頸甚或子宮下段裂傷而導(dǎo)致產(chǎn)后出血;會(huì)陰本身的彈性及伸展性差,如會(huì)陰先天性發(fā)育不良、外陰陰道炎癥、白色病變等。

2 診斷

臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血主要表現(xiàn)為陰道流血過(guò)多和引起的并發(fā)癥如休克等。

2.1 陰道流血過(guò)多

胎兒娩出后產(chǎn)婦24h內(nèi)出血量達(dá)到或超過(guò)500mL,產(chǎn)后出血測(cè)量方法有:

(1)稱重法:在分娩前將產(chǎn)婦所用的敷料和消毒單、巾稱重,產(chǎn)后將被血浸濕的敷料,單、巾稱重,減出初稱重量即為失血量,按血液比重1.05g換算為1mL。

(2)容積法:用量杯測(cè)量彎盤(pán)或?qū)Ｓ玫漠a(chǎn)后接血容器,然后將收集的血用量杯測(cè)量。

(3)面積法:按事先測(cè)算過(guò)的血液浸濕的面積l0cm×10cm為10mL,15cm×15mL為15mL計(jì)算。

2.2 休克征象的出現(xiàn)

分娩后立即出血,應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷;如分娩后數(shù)分鐘出血,應(yīng)考慮胎盤(pán)因素;如持續(xù)性無(wú)凝血塊則考慮凝血功能障礙;如果陰道流血不多、休克征象明顯則考慮隱匿性軟產(chǎn)道裂傷,如陰道血腫。

3 治療

治療原則為針對(duì)原因迅速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克及防治感染。首先要判斷出產(chǎn)后出血原因,只有做出產(chǎn)后出血原因的診斷,才能做出相應(yīng)處理,根據(jù)臨床表現(xiàn),癥狀,體征及必要的化驗(yàn)檢查然后采取有效的治療措施。

3.1 子宮收縮乏力性出血的治療措施

子宮收縮良好是減少因子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法,具體方法有按摩法:

(1)腹部按摩:首先右手按摩子宮底并壓宮體迫使宮腔內(nèi)積血排出,按摩子宮底刺激宮縮必須均勻而有節(jié)律直至宮縮良好。

(2)陰道按摩法:如經(jīng)腹部按摩子宮,子宮收縮仍未好轉(zhuǎn),可采用雙合按摩法,左手伸入陰道可以探查有無(wú)宮頸裂傷和宮腔內(nèi)有無(wú)積血然后握拳置于前穹窿頂住宮體前壁,右手按壓腹壁使宮底前屈直壓宮體后壁,兩手相對(duì)緊壓宮體并相互按摩持續(xù)15～20min?？勺嘈?。

3.2 胎盤(pán)因素出血的治療措施

胎盤(pán)剝離不全及剝離后胎盤(pán)滯留宮腔,臨床上可見(jiàn)于子宮收縮乏力,胎盤(pán)未能娩出而出血量多,胎盤(pán)嵌頓則可發(fā)現(xiàn)子宮下段出現(xiàn)狹窄環(huán),胎盤(pán)部分與宮壁粘連易發(fā)生剝離不全,且滯留的胎盤(pán)影響子宮收縮,剝離胎盤(pán)部位血竇開(kāi)放出血,全部粘連者胎盤(pán)未能按時(shí)剝離排出,直至徒手剝離胎盤(pán)時(shí),發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)較牢固地附在宮壁上始能作出診斷,部分胎盤(pán)值入可發(fā)生未植入的部分剝離而出血不止,往往與胎盤(pán)粘連相混淆,當(dāng)徒手剝離胎盤(pán)時(shí),發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)全部或部分與宮壁連成一體,剝離困難而確診,胎盤(pán)殘留往往是在胎盤(pán)娩出后例行仔細(xì)檢查胎盤(pán),胎膜是否完整時(shí),發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)線體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管,則表示有胎盤(pán)組織或副胎盤(pán)的的遺留,可作出診斷。

3.3 軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血的治療措施

軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)后出血的止血有效措施是及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合。

一般情況下,嚴(yán)重的宮頸裂傷可延及穹窿及裂口甚至伸入鄰近組織,疑為宮頸裂傷者應(yīng)在消毒下暴露宮頸,用兩把卵圓鉗并排鉗夾宮頸前唇并向陰道口方向牽拉,順時(shí)針?lè)较蛑鸩揭苿?dòng)卵圓鉗,直視下觀察宮頸情況,若發(fā)現(xiàn)裂傷即用腸線縫合,縫時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開(kāi)始,最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止,若縫合至外緣,則可能日后發(fā)生宮頸口狹窄。

[1]梁娟,李維敏,王艷萍,等.1996年至2000年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢(shì)分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(5):257.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:227.