魯 瑤 黃林平 路夷平 張能維

(衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院普外科,北京 100029)

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(甲亢)多發(fā)于 20～40歲中青年女性,有些甲亢患者因內(nèi)科治療無效而不得不采用外科治療。由于手術(shù)會在頸部留下難看的瘢痕給患者造成很大的心里負擔。近年來,隨著手術(shù)技巧及腔鏡器械的不斷改善,內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)也迅速發(fā)展,自從 2001年 Yamamoto等[1]利用內(nèi)鏡技術(shù)治療甲亢以來,其適應(yīng)證也不斷在拓寬。2006年10月～2010年 2月,我院經(jīng)胸乳途徑內(nèi)鏡下行甲亢手術(shù) 46例,療效滿意,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 46例,男 5例,女 41例 。年齡 19～ 45歲,平均 31歲。甲狀腺Ⅰ度腫大 13例,Ⅱ度腫大 25例,Ⅲ度腫大 8例。術(shù)前 B超檢查提示雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大、密度不均、血流信號增強形成火海征。30例行頸部甲狀腺 CT檢查。所有患者術(shù)前查甲狀腺功能 FT3,FT4,TSH,血清抗甲狀腺微粒體抗體(TPOAb)、血清抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、血清促甲狀腺素受體抗體(TRAb),其中 TPOAb升高 18例,(280±15)IU/ml(我院正常值：0～100 IU/ml);TGAb升高 20例,(230±12)IU/ml(我院正常值：0～100 IU/ml);TRAb升高 30例,(160±10)IU/ml(我院正常值：0～100 IU/ml)。

病例選擇標準：①經(jīng)過內(nèi)科正規(guī)治療 2年或 2年以上,但甲亢癥狀控制不理想,一直無法停用抗甲狀腺藥物;②服藥期間引起嚴重肝損害、白細胞降低,無法繼續(xù)堅持服藥;③術(shù)前甲狀腺功能 FT3,FT4,TSH值控制在正?；蚪咏?④無嚴重心、肝、肺疾病及凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證;⑤甲狀腺腫大在Ⅲ度以下;⑥患者年齡在 45歲以下;⑦患者對美容有特殊要求。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 甲狀腺功能 FT3、FT4、TSH正?；蚪咏：笸Ｓ每辜谞钕偎幬?然后再口服復(fù)方碘化鉀溶液約 2～3周(10滴 /d)。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管麻醉后,仰臥位,肩下墊小枕,頭微仰,充分顯露頸前部。監(jiān)視器放在患者頭側(cè),術(shù)者及器械護士站在患者右側(cè),助手站在患者左側(cè)。采用胸乳徑路三孔法：第 1個穿刺口(觀察孔)位于兩乳頭連線乳溝之間偏一側(cè)乳腺下緣皺褶處,切口約 1.0cm,置入 30°Storz腔鏡;另 2個穿刺口(操作孔)分別位于左右乳暈區(qū)域邊緣,切口約0.5cm。手術(shù)操作腔隙建立后,CO2壓力維持在 7mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)以下。用超聲刀縱行切開頸白線,游離頸前肌群,沿甲狀腺外科被膜與固有被膜之間隙鈍性分離。對顯露不滿意者,可采用外置牽引線縫吊方法幫助顯露,必要時可以酌情切斷頸前肌群。先用超聲刀切開甲狀腺峽部,再用無創(chuàng)鉗將甲狀腺后側(cè)方托起切除一側(cè)腺體,如果腺體較大,可以分多次切除。切除約 95%甲狀腺腺體,注意保留甲狀腺背側(cè)的部分腺體,避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。將切除的標本裝入無菌塑料袋后從胸前觀察孔取出。生理鹽水沖洗術(shù)野,仔細檢查創(chuàng)面無活動性出血后,3-0可吸收帶針線縫合頸前帶狀肌及頸白線。甲狀腺創(chuàng)面置 16號多孔硅膠引流管 1根經(jīng)一側(cè)乳暈切口引出。頸闊肌與頸前肌群表面之間噴灑聚乳酸防粘連凝膠(石家莊市瑞若生物醫(yī)學(xué)材料有限公司),防止頸部皮膚過早粘連引起頸部不適和皮膚皺褶。切口皮內(nèi)縫合。術(shù)后胸骨上凹處用小紗布墊適當加壓 24 h以防止頸部甲狀腺殘腔創(chuàng)面滲液流向胸壁皮下腔隙引起皮下積液。術(shù)后 6 h可以進流食,24 h后進半流食并下地活動,48 h后囑患者適當活動頸部以防止頸部皮膚過早粘連出現(xiàn)難看的皮膚皺褶。

2 結(jié)果

42例內(nèi)鏡手術(shù)獲成功。4例中轉(zhuǎn)手術(shù)：2例甲狀腺體積太大,頸部手術(shù)操作空間不夠;2例由于服碘效果不太滿意,游離切除甲狀腺時引起難以控制的出血。手術(shù)平均時間 105min(95～240 min),術(shù)中平均出血量 45 ml(20～80 ml)。頸部引流管術(shù)后2～3 d拔除。術(shù)后平均住院 4.5 d(4～6 d)。手術(shù)未損傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。46例隨訪6～24個月：2例術(shù)后 3個月甲亢癥狀復(fù)發(fā),再采用放射131I治愈;7例術(shù)后出現(xiàn)暫時性甲狀腺功能輕度低下,未服左旋甲狀腺素鈉,3個月后甲狀腺功能恢復(fù)正常;3例出現(xiàn)甲狀腺功能低下(甲低),3個月后仍未恢復(fù)甲狀腺正常功能,需要口服左旋甲狀腺素鈉50～75μg維持甲狀腺正常功能;所有患者對術(shù)后美容效果非常滿意。

3 討論

3.1 術(shù)中病人體位的改良

在進行內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)時,無論術(shù)者站在病人一側(cè),還是站在病人兩腿之間,手術(shù)結(jié)束時都會感覺到手累、頸肩腰腿酸疼,主要原因是術(shù)者在這種體位下操作時,因距離遠,需要兩手臂張開伸長、兩腿踮起、身體向側(cè)或向前移,頭部轉(zhuǎn)向一側(cè),眼睛緊盯監(jiān)視屏,手術(shù)時間長就會感到腰酸腿麻手疼。為克服這種體位的不足,我們采用甲狀腺開效手術(shù)的體位,也就是在手術(shù)開始時,術(shù)者站在病人的右側(cè),在進行頸胸手術(shù)操作空間的建立時,術(shù)者可以站立或坐著椅子上進行單手操作。當手術(shù)操作空間完成后準備切開頸前肌群頸白線時,囑巡回護士調(diào)整手術(shù)床角度：即將手術(shù)床頭部抬高約 30°、向術(shù)者側(cè)傾斜 45°,然后進行余下的手術(shù)操作。通過這樣簡單的改良體位后,術(shù)者兩臂不用過分張開伸長,身體不用經(jīng)?；蝿印A斜,術(shù)者兩手間操作距離與一般常規(guī)開放手術(shù)無異。由于操作方便,醫(yī)護配合輕松,采用這種改良體位后,術(shù)者勞動強度明顯降低,即使接臺手術(shù)也不覺得疲勞。

3.2 甲亢患者腺體次全切除技巧

①腺體的暴露：縱行切開頸前肌群的頸白線后,在甲狀腺被膜切開前,先用超聲刀對切口鄰近甲狀腺表面的血管及被膜血管網(wǎng)做適當?shù)念A(yù)凝處理[2];然后用無創(chuàng)分離棒在甲狀腺真假被膜間仔細分離;再用無創(chuàng)鉗在甲狀腺無血管區(qū)將甲狀腺輕輕托起,超聲刀對腺體表面的血管網(wǎng)進行凝閉并分離腺體周圍的粘連組織。腺體較大時可用絲線縫吊在頸外牽引[3]。

②腺體分次切除：采用內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)治療甲亢是有一定難度的,本組早期 2例Ⅲ度甲亢,由于甲狀腺體積大,頸部操作空間不夠而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)手術(shù),故我們認為：經(jīng)胸乳途徑內(nèi)鏡手術(shù)治療甲亢適應(yīng)證選擇Ⅱ度以下甲亢比較好。如果甲狀腺體積比較大,首先用超聲刀在氣管前方切開甲狀腺峽部,并楔形切除部分甲狀腺峽部暴露出氣管前筋膜。然后平行氣管前面切除雙側(cè)甲狀腺前側(cè)的大部分腺體,這樣甲狀腺體積會變小,頸部就有了較大的操作空間。最后,用無損傷抓鉗將一側(cè)甲狀腺向上、向內(nèi)側(cè)托起、翻轉(zhuǎn),暴露甲狀腺下極血管及中靜脈用超聲刀凝斷,可以分多次切除腫大的腺體[4]。一般來講,甲狀腺上極處理比較困難,可留到最后處理,將腺體向上掀起,從腺體后面游離切斷。

③腺體出血處理：甲亢腺體血管網(wǎng)豐富粗大,若術(shù)中出血則不容易處理,主要預(yù)防措施是手術(shù)時要小心預(yù)凝閉甲狀腺腺體血管以防出血。若遇到血管出血現(xiàn)象,切忌盲目鉗夾,應(yīng)先用吸引器抽吸,保持術(shù)野清晰,看清出血點后,用超聲刀或無損傷抓鉗夾住出血點止血[5]。早期我們有2例甲亢由于服碘效果不佳,甲狀腺質(zhì)脆,游離切割甲狀腺時引起難以控制的出血而不得已中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

④超聲刀的使用：超聲刀是內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的必備設(shè)備。我們的經(jīng)驗是在喉返神經(jīng)及氣管食管溝等重要結(jié)構(gòu)附近使用超聲刀時,盡可能避免功能刀頭朝向它們,盡量提取須切斷的組織或上挑超聲刀刀頭以保持距離。一般來講,超聲刀距喉返神經(jīng)、甲狀旁腺 5mm以上是安全的,注意超聲刀作用的時間要短[6]。經(jīng)常用涼水清洗刀頭可降低刀頭的溫度,一方面避免了超聲刀的熱效應(yīng)對重要器官的熱損傷,另一方面也適當延長了超聲刀的使用壽命。另外,超聲刀具有凝閉 5mm以內(nèi)的血管,無須額外縫合結(jié)扎,且不像單級電凝那樣產(chǎn)生煙霧,同時還具有分離、電凝、連續(xù)切割與止血同時完成的特點,故超聲刀切割甲狀腺腺體變得非常容易和迅速。

3.3 內(nèi)鏡手術(shù)時殘留腺體的保留技巧

甲亢手術(shù)治愈率達 95%以上,手術(shù)關(guān)鍵要切除足夠的甲狀腺組織。但是手術(shù)中保留多少甲狀腺組織最為合適?既達到治愈疾病又可保持術(shù)后甲狀腺功能正常而不發(fā)生甲狀腺功能低下或復(fù)發(fā)呢?這一問題一直困惑臨床外科醫(yī)生。一般認為：保留靠近后側(cè)約 0.5cm厚的甲狀腺組織,也就是說保留甲狀腺組織在 6～8 g較為適宜,約相當于每側(cè)保留拇指頭大小。由于內(nèi)鏡手術(shù)時術(shù)者失去對腺體的直接觸摸,手術(shù)切除量難以準確估計。有學(xué)者提出手術(shù)中用消毒過的軟尺測量[7]。我們認為手術(shù)中用超聲刀作測量工具更為方便,因為超聲刀厚度約 0.5cm,術(shù)中可以通過超聲刀頭來感觸殘留的甲狀腺量;或者在切除甲狀腺前用拇指頭作為參照物,在超聲刀或操作鉗上進行標記,然后內(nèi)鏡下測量要預(yù)留的甲狀腺組織。另外,術(shù)中還要反復(fù)檢查殘留的甲狀腺量,如果甲狀腺殘留過多則要進行補切除。

3.4 甲亢術(shù)后甲低、復(fù)發(fā)的原因

甲亢手術(shù)后甲低分暫時性甲低和永久性甲低。一般來講,甲亢手術(shù)后 3個月內(nèi)甲低是正常的,主要原因是手術(shù)前甲亢功能正?；蚪咏?手術(shù)時又切除絕大部分甲狀腺組織,因此,術(shù)后會出現(xiàn)暫時性甲低,3個月之內(nèi)甲狀腺會出現(xiàn)代償性增大,甲狀腺功能會慢慢恢復(fù)正常。

如果 3個月以后甲狀腺功能還低下,則有可能出現(xiàn)手術(shù)后永久性甲低,主要原因是手術(shù)時切除了過多的甲狀腺組織;其次,與患者產(chǎn)生的自身免疫抗體有關(guān)。TPOAb、TGAb均屬破壞性抗體,TPOAb的靶抗原是甲狀腺過氧化物酶,TGAb的靶抗原是甲狀腺球蛋白,它們共同針對甲狀腺抗原起免疫反應(yīng),與 B淋巴細胞一起導(dǎo)致甲狀腺濾泡破壞,還可以通過細胞毒性 T細胞(或 NK細胞)的直接殺傷,或抗體依賴細胞介導(dǎo)細胞毒作用破壞甲狀腺濾泡,最后容易造成自身免疫相關(guān)的甲狀腺機能減退[8,9]。TPOAb與甲亢患者的臨床轉(zhuǎn)歸之間存在密切關(guān)系,TPOAb滴度越高,甲狀腺濾泡破壞可能越嚴重,最后出現(xiàn)自身免疫相關(guān)的甲低可能性越大[9]。本組 3例甲亢術(shù)前 TPOAb分別為 295、283、270 IU/ml,在內(nèi)鏡下進行了標準的雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù),術(shù)后出現(xiàn)了永久性甲低,須長期口服左旋甲狀腺素鈉50～75μg維持正常甲狀腺功能。我們認為 TPOAb陽性甲亢者手術(shù)中應(yīng)適當多保留甲狀腺組織,以免術(shù)后發(fā)生永久性甲低。

甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多方面的,主要原因是手術(shù)時保留了過多的甲狀腺組織。本組 2例甲亢由于伴有甲狀腺炎,術(shù)中因擔心損傷神經(jīng)而保留了較多的甲狀腺背側(cè)腺體,從而導(dǎo)致術(shù)后甲亢癥狀很快復(fù)發(fā)。需要強調(diào)的是,甲亢手術(shù)腺體切除量不是一成不變的,還要根據(jù)甲亢的種類、甲狀腺功能、甲狀腺抗體、腺體大小以及患者年齡來適當調(diào)整。

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2 Akira S,Jun N,Kenichino I,et al.Endoscopic thyroidectomy by the breast approach：a single in situations 9-year experience.World J Surg,2008,32(3)：381-385.

3 王存川,張 健,陳 鋆,等.乳暈入路腔鏡甲狀腺大部分切除治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥 40例.中華普通外科雜志,2004,19：308.

4 楊喜光,向國安,王漢寧,等.腔鏡治療原發(fā)性甲亢的臨床研究(附 27例報告).微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(5)：440-442.

5 陸 濤,盧榜裕.胸骨前內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)的解剖及手術(shù)技巧.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(6)：505-507.

6 張秀峰,周素梅,王振晨,等.經(jīng)乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)臨床分析.中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(6)：604-606.

7 張能維,路夷平,趙愛民,等.內(nèi)鏡治療甲狀腺功能亢進 7例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(7)：511-512.

8 徐冬巖,于 波,劉 銳.甲狀腺自身抗體聯(lián)合檢測在 Grave's病和橋本氏甲狀腺炎中的診斷意義.中國實驗診斷學(xué),2010,14(9)：1423-1424.

9 陳 威,滿 娜,李玉姝,等.血清甲狀腺自身抗體、碘攝入量與Grave's病發(fā)病及臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系.中華內(nèi)科雜志,2006,45(2)：95-99.