李海 趙黎 陳世益

1 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院

2 復旦大學運動醫(yī)學中心，復旦大學華山醫(yī)院運動醫(yī)學與關節(jié)鏡外科

上海市醫(yī)學會運動醫(yī)學專業(yè)委員會于2011年9月16～18日在上海主辦了“兒童運動醫(yī)學國際學術會議”，會議由上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院和復旦大學運動醫(yī)學中心承辦。數(shù)十位來自北美、歐洲及國內的著名兒童骨科、運動醫(yī)學、康復醫(yī)學和相關基礎研究的專家，就兒童骨骼肌肉系統(tǒng)發(fā)育特點和運動傷發(fā)生的內在關系，以及常見的兒童運動傷的發(fā)病、診斷、治療、康復和預防的特點等學術專題做了詳盡的介紹和探討。本次會議由世界內鏡醫(yī)師協(xié)會（WEDA）副主席兼骨關節(jié)內鏡專家委員會主席、中華醫(yī)學會運動醫(yī)療分會副主委、中國體育科學學會運動醫(yī)學分會副主委、上海市醫(yī)學會運動醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員陳世益教授擔任大會主席，是國內運動醫(yī)學界首次以兒童運動醫(yī)學為主題的學術會議。本文對本次會議涉及的兒童青少年運動醫(yī)學當前進展內容做一介紹。

一、兒童骨骼肌肉系統(tǒng)的特點和運動傷的發(fā)生

由于兒童的生長的特點，在骨科領域，常用“兒童不是成人的縮影”來說明兒童青少年的骨關節(jié)問題與成人的情況不同。對兒童運動損傷，不能采用對成人的診斷治療方式來處理兒童青少年的骨關節(jié)損傷和疾患，如何避免治療對生長發(fā)育的影響，如何利用兒童青少年的生長特點開展相應的治療成為該領域特別關注的問題。Jay C Albright（美國）介紹了投擲運動可以適應性地增加青少年肩關節(jié)外旋活動范圍，也可以對肱骨近端骨骺造成病理性損傷，并結合肩關節(jié)的靜力、動力性穩(wěn)定結構分析了游泳、體操運動員肩關節(jié)不穩(wěn)及肩袖撕裂的發(fā)生機制。

George Tsikouris（歐洲）從肩袖和肩胛上神經解剖角度分析了做反復過頂投擲動作的運動員特別是排球運動員，肩關節(jié)運動范圍增加時會有肩胛上神經嵌壓和肩部損傷的傾向，即俗稱的“排球肩”。王予彬分析了兒童盤狀半月板發(fā)育、解剖特點和半月板撕裂的密切關系，并指出兒童半月板損傷發(fā)病率比成人低，但誤診、漏診率比成人高。William Hennrikus（美國）介紹了青少年運動員過度運動損傷的發(fā)生和某些文化教育背景有關，如“一分耕耘，一分收獲”、“帶傷上陣”、“忘記傷痛”等，也和從小專業(yè)化體育訓練有關。陳世益介紹了一種常見的發(fā)生在肌腱的過度運動損傷疾病——腱病，腱病不同于肌腱炎，是膠原基質變性并伴有局灶壞死或鈣化，其發(fā)病機制和腱細胞的凋亡有關，但確切的病因病理還不清楚。Richard Bowen（美國）從長骨生長板的生理病理，分析了運動損傷引起的生長板生長停滯、骨橋形成及繼發(fā)肢體不等長的評估方法及手術治療。

體育運動對殘疾兒童同樣非常重要，對其身體、心理的治療及社會交際的康復有著重要的作用，而他們運動損傷的風險并不比健康兒童更大，但其損傷有一定的特點。Richard M. Schwend（美國）介紹了唐氏綜合癥、腦癱、肢體缺損、血友病患兒參加體育運動時常見的損傷部位及類型，并介紹了運動前的評估方法及相關輔助運動的設備，最后指出應進行多學科合作，幫助肢體殘疾兒童參加體育運動。

二、兒童運動傷診斷和治療的特殊性

1、膝關節(jié)

髕股關節(jié)不穩(wěn)定是多種原因引起髕骨在股骨滑車溝內非正常滑動而產生的一系列癥狀，常見于青少年運動員，膝關節(jié)在屈伸時髕骨在軸向外翻應力作用下出現(xiàn)的運動異常，部分患者盡管行手術治療仍有可能復發(fā)。Jay C Albright（美國）介紹了關節(jié)鏡輔助下膝關節(jié)內側折疊、股外側肌有限松解治療青年運動員髕股關節(jié)不穩(wěn)，獲得良好的效果。William Hennrikus（美國）則評述了目前對于該疾病的治療逐漸從非解剖伸膝裝置重建變?yōu)橐詢葌润x股韌帶（MPFL）為基礎的解剖伸膝裝置重建，通過MPFL 修復或重建，重建髕骨運動的正常約束功能。Jay C Albright（美國）報告了20例青少年運動員（均小于18歲）單純半月板撕裂，行關節(jié)鏡下修補，最少隨訪2年，90%術后無癥狀出現(xiàn)。王予彬報告了39例關節(jié)鏡治療兒童青少年半月板損傷（年齡8～16歲，平均11歲），平均隨訪36個月，所有患兒術后關節(jié)功能恢復正常，臨床癥狀消失，手術前后膝關節(jié)Lysholm評分有顯著差異，并指出對于兒童半月板損傷應盡可能縫合修復，對于盤狀半月板成型不要遺漏游離緣的撕裂，術后康復也十分重要。

前后交叉韌帶是穩(wěn)定膝關節(jié)的重要結構，也是膝關節(jié)運動損傷時極易損傷的解剖結構。Jay C Albright（美國）報告了25 例青少年前交叉韌帶損傷使用股四頭肌腱-髕骨重建技術修復，至少 2年隨訪，80%術后恢復受傷前運動水平，并且沒有骨骼的生長阻滯，僅 1例修復失?。?5個月）。他同時回顧了文獻中關于該技術在兒童可能引起生長阻滯的報道，并強調了術前評估骨骼生長潛能，術中固定物或骨塊不要通過骺板等技術要點。George Tsikouris（歐洲）討論了急、慢性后交叉韌帶損傷手術方式，包括經脛骨隧道技術、脛骨鑲嵌技術、股骨雙束技術要點，移植物選擇及手術并發(fā)癥，并特別討論了青少年急、慢性后交叉韌帶損傷的手術適應癥，還指出后交叉韌帶重建對骨骼未成熟的膝關節(jié)是禁忌證。

2、肩關節(jié)

肩關節(jié)不穩(wěn)好發(fā)于青少年運動員，關節(jié)盂唇和肩胛盂骨缺損是引起關節(jié)不穩(wěn)的重要病理因素，關節(jié)鏡下盂唇修復和肩胛盂骨缺損重建是修復肩關節(jié)不穩(wěn)的有效方法，但需掌握正確的手術適應癥和修復技術。Jay C Albright（美國）和陳世益分別介紹了青少年肩袖損傷和肩關節(jié)不穩(wěn)的診斷及肩關節(jié)鏡的治療作用。對于肩關節(jié)不穩(wěn)伴有嚴重的肩胛上神經嵌壓患者，如不及時診治，常出現(xiàn)顯著的不可逆的肌肉廢用，所以早期診斷及關節(jié)鏡下松解神經嵌壓在肩關節(jié)不穩(wěn)的治療和康復中有重要作用，George Tsikouris（歐洲）介紹了采用關節(jié)鏡從肩胛上切跡處、岡盂韌帶處行肩胛上神經松解治療青少年肩關節(jié)不穩(wěn)。

3、髖關節(jié)

髖關節(jié)較深的解剖位置是關節(jié)鏡應用較為困難的部位，近年的探索顯示，髖關節(jié)鏡在兒童運動損傷的診斷和治療中發(fā)揮著越來越多的作用。George Tsikouris（歐洲）報告了54名運動員髖損傷（髖關節(jié)盂唇撕裂、髖關節(jié)撞擊綜合征等）行髖關節(jié)鏡治療的效果，術后平均隨訪22個月（15～42個月），術后髖關節(jié)MHHS評分有顯著改善，建議有髖關節(jié)痛和髖關節(jié)撞擊綜合征的運動員在詳細的臨床檢查及保守治療失敗后，可以行髖關節(jié)鏡手術治療。Jay C Albright（美國）報告了30例舞蹈、體操運動員單純髖關節(jié)盂唇撕裂使用髖關節(jié)鏡的治療效果，平均年齡 15.2 歲（5.9～18.9歲），術后平均隨訪 17.4 個月（12～26個月），術后髖關節(jié)功能有顯著改善。

4、頸椎

脊柱是運動損傷的常見部位，也是許多先天性疾患的好發(fā)部位。由于脊柱和脊髓神經的特殊解剖位置關系，脊柱損傷及其康復尤其受到關注。Richard M. Schwend（美國）介紹了目前在美國8.7%新出現(xiàn)的截癱或四肢癱病例是頸椎的運動損傷，而青少年兒童頸椎解剖發(fā)育、影像學診斷、損傷機制及臨床檢查方面的特點和成人都有明顯的區(qū)別，如兒童比成人更容易耐受寰枕脫位，因而極易漏診；兒童頸椎運動損傷機制不同于成人，旋轉損傷造成的移位可能經過軟骨終板，而旋轉損傷是神經損傷的高風險因素，但比成人更易恢復，兒童頭顱相對較大和未成熟的解剖特點使得損傷暴力更容易集中在上頸椎和頭顱等；影像學上應特別注意伴有先天發(fā)育異常的頸椎損傷及兒童常見的無影像學表現(xiàn)的脊髓損傷；兒童頸椎損傷后應制動于過伸位；他還特別介紹了唐氏綜合癥患兒10～20%存在上頸椎不穩(wěn)定，如果存在放射學上的不穩(wěn)定則不能參加有頭部軸向負重的體育運動，而對有神經癥狀和陽性體征的患者需行手術治療。

5、過度運動損傷

William Hennrikus（美國）介紹了青少年兒童常見的過度運動損傷，如棒球肘、棒球肩、橈骨遠端骨骺分離（常見于體操、拉拉隊員）、運動性腿部疼痛（脛骨內側壓力癥候群、勞力性骨筋膜室綜合征等）、發(fā)生于脛骨或足部各骨的應力性骨折及骨軟骨炎，還有女性運動員三聯(lián)癥（月經不調、飲食失調、骨質疏松）等，這些過勞性損傷，可導致永久性損害，保守治療是主要方法，如休息、局部制動、改變運動方式、理療、服用NSAIA類抗炎鎮(zhèn)痛藥等。陳世益討論了腱病的治療目前還缺乏強有力的理論依據(jù)，還無法避免肌腱內瘢痕組織的形成，所以應在發(fā)病機制如腱細胞凋亡的機制進一步研究，而干細胞移植可能會成為未來有效的治療方法。

三、兒童運動損傷的康復、預防

一個重要觀點是，運動損傷的治療不僅僅是解決“愈合”的問題，而是解決參與運動的人員通過治療如何恢復到“傷前水平”的問題。運動損傷的保守治療及手術后的康復訓練對恢復患兒傷前的運動能力至關重要，Jay C Albright（美國）介紹了肩關節(jié)不穩(wěn)術后的4階段康復治療，半月板修復或部分切除術后的康復治療，髕股關節(jié)不穩(wěn)的物理治療及膝支具、粘貼技術（改善力學和接觸面）包括調整活動等。

Richard M. Schwend（美國）指出，為預防青少年運動損傷，運動前的檢查可使每個運動員參加適合的項目，正確的運動訓練和設備，運動的教練和訓練師需具備相應的資質，運動中每人必須遵守規(guī)則，正確的現(xiàn)場施救、急診處理和轉運步驟，都是減少青少年運動損傷的關鍵。Willian Hennrikus（美國）提到對于過度運動損傷，應以預防為主，要加強對教練、家長、運動員的教育，不主張帶傷運動。

我國在社會發(fā)展階段、教育理念及人種體質等方面和發(fā)達國家存在的差異，使得國內以青少年兒童為主體的運動醫(yī)學還處于起步階段，專職的兒童運動醫(yī)學醫(yī)生也非常缺乏，和中國青少年兒童相關的運動醫(yī)學基礎、臨床研究也急需進一步加強。通過討論交流，與會專家一致認為目前國內的兒童運動醫(yī)學亞專業(yè)的形成已是大勢所趨，但仍有較多的難關需要我們攜手并進，共同攻克，共創(chuàng)有中國特色的兒童青少年運動醫(yī)學。