蘇國(guó)東

吉林省雙遼市中醫(yī)院，吉林 雙遼 136400

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，即發(fā)生在股骨大小轉(zhuǎn)子間的骨折，是老年人常見(jiàn)損傷。股骨大粗隆呈長(zhǎng)方形，在股骨頸后上部，在它的后上面無(wú)任何結(jié)構(gòu)附著，位置表淺，可以觸知，下內(nèi)側(cè)為小粗隆，在大、小粗隆之間均為松質(zhì)骨。粗隆間處于股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應(yīng)力最大的部位。由于老年人骨質(zhì)疏松，肢體不靈活，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒或大粗隆直接觸地致傷，極易造成骨折。臨床表現(xiàn)為傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時(shí)髖外側(cè)可見(jiàn)皮下瘀血斑，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°外旋。病人多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，無(wú)移位的嵌插骨折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。檢查時(shí)可見(jiàn)患側(cè)粗隆向上移位，局部可見(jiàn)腫脹及瘀斑，局部壓痛明顯?？蹞糇愀砍Ｒ鸹继巹×姨弁?。往往需經(jīng)X線檢查后，才能確定診斷，并根據(jù)X線片進(jìn)行分型。由于股骨粗隆部位的血液供應(yīng)豐富，骨折后很少發(fā)生骨折不愈合，但易發(fā)生髖內(nèi)翻;另外高齡患者長(zhǎng)期臥床引起并發(fā)癥較多。

1 分型

股骨粗隆間骨折的分型很多，依據(jù)受力方向和骨折線方向和位置，將股骨粗隆間骨折分為三型：順粗隆間骨折、逆粗隆間骨折、粗隆下骨折。

(1)順粗隆間型骨折線自大粗隆頂點(diǎn)的上方或稍下方開(kāi)始，斜向內(nèi)下方走行，到小粗隆的上方或稍下方，骨折線大致與轉(zhuǎn)子間線或轉(zhuǎn)子嵴平行。股骨上端多向上移位，遠(yuǎn)端則可因下肢重量及股部外旋肌作用而外旋。順粗隆間骨折最常見(jiàn)，約占本病的85%。

(2)逆粗隆間型骨折自大粗隆下方斜向內(nèi)上方走行，到達(dá)小粗隆上方，骨折線的走向大致與轉(zhuǎn)子間嵴或轉(zhuǎn)子間線垂直。骨折近端因外展、外旋肌的收縮而外展、外旋;遠(yuǎn)端因內(nèi)收肌及髂腰肌的牽拉而向內(nèi)、向上移位。

(3)粗隆下型骨折線經(jīng)大、小粗隆下方，可為斜行、橫斷或鋸齒形。骨折近端因髂腰肌，臀中、臀小肌及外旋的牽拉而屈曲、外展、外旋;遠(yuǎn)折端內(nèi)移并外旋移位。

2 診斷

(1)有外傷史。

(2)上述臨床癥狀和體征：疼痛、外旋畸形、壓痛、異常活動(dòng)、功能障礙等。

(3)X線攝片可見(jiàn)骨折及骨折分型。

病人多為老年人，傷后髖部疼痛，不能站立或行走，下肢短縮及外旋畸形明顯。檢查時(shí)可見(jiàn)大粗隆升高，局部可見(jiàn)腫脹及瘀斑，局部疼痛明顯，叩擊足跟可引起髖部強(qiáng)烈疼痛;結(jié)合髖部X線片不難診斷。

3 治療

患者多為高齡老人，首先注意全身情況，預(yù)防由于骨折后臥床不起而引起的危及生命的各種并發(fā)癥，如墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。對(duì)于有較重內(nèi)臟疾病不適于手術(shù)及不同意手術(shù)內(nèi)固定的病人，可采用牽引療法，一般牽引6～8周，然后活動(dòng)關(guān)節(jié)，扶拐下地練習(xí)，但患肢負(fù)重需待12周骨折愈合堅(jiān)實(shí)之后方可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。鑒于老年人長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥較多，甚至可危及生命，故能承受手術(shù)者，宜采用內(nèi)固定治療。

現(xiàn)臨床多采用DHS、PFN、股骨近端外側(cè)解剖鋼板等內(nèi)固定方法治療股骨粗隆間骨折，但切開(kāi)治療損傷較大，患者多為老年，承受手術(shù)能力較差，需掌握好適應(yīng)癥。我院對(duì)于股骨順粗隆間骨折患者多采用經(jīng)皮斯氏針內(nèi)固定方法，取得了良好的效果。

手術(shù)方法：術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉，C型臂X光機(jī)下閉合復(fù)位，用4枚直徑3.5mm斯氏針經(jīng)皮交叉打入股骨頸至股骨頭。應(yīng)注意上位2枚斯氏針在大粗隆下進(jìn)針，經(jīng)壓力骨梁中入頭;下位2枚斯氏針在大粗隆頂點(diǎn)下約10cm處進(jìn)針，經(jīng)過(guò)小粗隆內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)旁股骨距至股骨頭壓力骨梁中。

術(shù)后患者臥床，常規(guī)應(yīng)用3天抗生素預(yù)防感染，結(jié)合支持、對(duì)癥等處理?？诜钛?、消腫止痛中藥2周，如桃仁、紅花、赤芍、生地、當(dāng)歸、川芎、血竭、乳香、沒(méi)藥等隨癥加減;3～4周口服和營(yíng)止痛、接骨續(xù)筋中藥，如川芎、蘇木、木通、陳皮、續(xù)斷、自然銅、澤蘭、延胡索等隨癥加減。后期治療以補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎中藥為主，如人參、茯苓、白術(shù)、甘草、白芍、熟地、當(dāng)歸、川芎、杜仲、山萸肉、補(bǔ)骨脂等隨癥加減。術(shù)后即應(yīng)積極鍛煉股四頭肌、踝關(guān)節(jié)及足趾，并積極作全身鍛煉，以預(yù)防臥床并發(fā)癥，術(shù)后2～3周即可扶拐下床活動(dòng)，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行功能練習(xí)。

統(tǒng)計(jì)我院2005～2008年共收治股骨粗隆間骨折并采用經(jīng)皮斯氏針內(nèi)固定患者76例，其中男性患者42例，女性患者36例，最大年齡82歲，最小年齡49歲，術(shù)后均取得良好效果，以上病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2010年術(shù)后隨訪，其中2例因內(nèi)科疾病死亡，5例因腦血管疾病導(dǎo)致肢體功能障礙，其余患者肢體功能均良好。該方法的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短、損傷小，可適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)癥。與保守治療相比，可早期下床功能練習(xí)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。該方法的主要缺點(diǎn)是有退針現(xiàn)象，76例患者中有13例發(fā)生不同程度退針，約占17%，但未影響骨折固定及愈合。術(shù)后應(yīng)注意病人的護(hù)理，對(duì)容易發(fā)生褥瘡的病人，應(yīng)加強(qiáng)受壓部位的按摩。對(duì)于身體瘦弱的老年人，應(yīng)在其臀部墊氣圈，或墊泡沫塑料墊。鼓勵(lì)病人咳嗽，有痰盡量咳出來(lái)。每天清晨起床及晚上臨睡前囑病人坐起，做深呼吸，并拍打背部。鼓勵(lì)病人多飲水或飲料，以沖洗尿路，防止泌尿系統(tǒng)感染。

4 體會(huì)

股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見(jiàn)的骨折之一，多發(fā)生于老年人。隨著社會(huì)的老齡化，人均壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加，老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢(shì)。因患者多為老年人，易伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時(shí)有效地治療，極易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期處理，術(shù)前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予相應(yīng)治療。股骨粗隆骨折患者多因年齡較大，合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)治療;而采用保守治療因臥床時(shí)間較長(zhǎng)，極易引起并發(fā)癥，甚至危及生命。經(jīng)皮斯氏針固定手術(shù)時(shí)間短、損傷小，可適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)于部分身體情況較差，不能適應(yīng)較大手術(shù)的患者也可適用。術(shù)后2～3周即可扶拐下地功能練習(xí)，對(duì)比牽引及傳統(tǒng)丁字鞋等固定方法可早期下地功能練習(xí)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)對(duì)比其他昂貴的內(nèi)固定器械，可減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得良好的社會(huì)效益。