杜貝玲

湖北省鄖縣中醫(yī)院手術(shù)室，湖北鄖縣442500

手術(shù)切除腫瘤已是治療食管-賁門癌的主要方法。但因手術(shù)后患者創(chuàng)傷大，加之疼痛因素不愿意用力咳嗽，以至于痰不能及時(shí)排出引起并發(fā)癥如肺炎、肺不張，甚至發(fā)生嚴(yán)重急性呼吸衰竭而危及患者生命。加強(qiáng)食管-賁門癌患者術(shù)后護(hù)理，尤其是加強(qiáng)呼吸道管理對預(yù)防其肺部并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)患者康復(fù)有著重要意義。

1 一般資料

2008年1 月～2010年12月筆者所在醫(yī)院胸外科共手術(shù)治療食管-賁門癌患者61例。其中男53例，女8例；年齡46～65歲。術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥5例，占8.19%，其中肺不張2例。除1例發(fā)生急性呼吸衰竭死亡外，其余患者經(jīng)治療和精心護(hù)理后痊愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后體位護(hù)理

患者回病房后全麻尚未清醒，此時(shí)患者應(yīng)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)利于痰液引流。預(yù)防嗆咳、窒息、吸入性肺部感染；麻醉已完全清醒后，生命體征平穩(wěn)，取半臥位，有利呼吸，便于引流。

2.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

常規(guī)吸氧，及時(shí)監(jiān)測體溫、血壓、心率、呼吸、脈搏、心電圖變化。

2.3 呼吸道管理

2.3.1 維持呼吸道通暢 ①觀察呼吸頻率、節(jié)律，及時(shí)清除口腔、呼吸道分泌物，保持口腔衛(wèi)生及呼吸道通暢，提高患者的呼吸效能，改善心肺功能，預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，咳嗽是最有效方法。術(shù)后第一日每1～2小時(shí)鼓勵(lì)患者用力咳嗽，指導(dǎo)患者做有效咳嗽，促使肺膨脹。②若痰液粘稠不易咳出，適量飲水，并協(xié)助翻身、扣背以助排痰。尤其是老年患者因氣道黏膜萎縮、腺體分泌少、痰液粘稠，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，不能自動(dòng)清除呼吸道分泌物，必須予以輔助措施促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢。③胸部聽診，觀察雙肺呼吸音是否清晰，氣管及喉嚨有無痰鳴聲，發(fā)現(xiàn)呼吸道有痰鳴音但又無力咯痰者，隨時(shí)吸痰。一般情況下按需吸痰，有氣管插管的病人，定期吸痰。吸痰前要觀察患者呼吸頻率、血氧飽和度、心率、血壓變化；吸痰時(shí)動(dòng)作迅速、快捷、輕柔，吸痰時(shí)間不超過15 s，吸痰前后要高流量吸氧以防低氧血癥發(fā)生[1]。

2.3.2 濕化氣道 常規(guī)加溫霧化吸入，0.45%氯化鈉液20 mL+α-糜蛋白酶4 000 U+慶大霉素8萬U超聲霧化吸入，15～30 min/次，3～4次/d。稀釋痰液，利于排痰。

2.3.3 呼吸功能恢復(fù)性鍛煉 鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，如縮唇或腹式深呼吸法，每日訓(xùn)練3～4次，每次重復(fù)8～10次，或者讓患者吹氣球5～7次/d，5～10 min/次。以增加肺通氣量，糾正缺氧，預(yù)防肺不張。

2.4 病情觀察

觀察患者皮膚、口唇黏膜是否紅潤，或紫紺。若發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，查明原因，進(jìn)行處理。在吸氧情況下，患者出現(xiàn)紫紺，或者動(dòng)脈氧分壓＜8 kPa，表明患者肺功能可能減退，應(yīng)上呼吸機(jī)，使患者血氧飽和度保持在90%以上[1]。若痰色變黃，提示氣管、支氣管、肺部可能有炎癥；如呈現(xiàn)粉紅色泡沫痰，伴有呼吸急促、喘鳴、胸悶時(shí)，警惕有急性肺水腫和左心衰可能，及時(shí)通知醫(yī)生。

2.5 胸腔閉式引流護(hù)理

目的是將患者胸膜腔滲出液引流出來，預(yù)防感染，同時(shí)增加肺通氣功能力儲(chǔ)備。注意把導(dǎo)管固定好，預(yù)防脫落，并定時(shí)由上往下擠壓預(yù)防導(dǎo)管阻塞，以保持引流管通暢；引流瓶應(yīng)低于引流口60 cm，以防倒流入胸腔引起感染；觀察水柱波動(dòng)情況，引流液量、顏色、性質(zhì)，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。一般術(shù)后在24 h內(nèi)引流量可達(dá)100～300 mL，色暗紅，以后引流量逐漸減少；若引流出的液體為鮮紅血性液，且連續(xù)3 h＞100 mL/h，提示有活動(dòng)性出血，報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理[2]。還要觀察有無食管吻合口瘺、乳糜胸、漏氣、皮下氣腫等并發(fā)癥[3]。引流管拔除一般約48 ～ 72 h[4]。

2.6 術(shù)后疼痛護(hù)理

因開胸手術(shù)后，疼痛較為劇烈，且患者會(huì)因咳嗽加劇疼痛，甚至擔(dān)心傷口裂開，而不愿意或懼怕深咳。有效止痛，除了利于排痰，預(yù)防并發(fā)癥外，還能使患者身心愉悅，促進(jìn)康復(fù)。止痛方式目前筆者所在醫(yī)院采用自控式鎮(zhèn)痛泵?；颊邞{自身感覺自行調(diào)控，方便、效果好。

2.7 術(shù)后活動(dòng)

術(shù)后活動(dòng)既促進(jìn)引流，又能改善肺部呼吸功能狀況?；颊呗樽砬逍押罅罨颊弑M量早活動(dòng)，尤其是下床活動(dòng)更有意義。

2.8 心理支持

術(shù)后患者體質(zhì)較虛弱，且害怕傷口疼痛，引流管牽拉，不敢用力咳嗽或盡量不咳嗽[5]。護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬講述咳痰重要性和必要性，示范咳嗽、咳痰動(dòng)作，引導(dǎo)患者咳嗽、咳痰，把握咳嗽要領(lǐng)。當(dāng)患者咳出第一口痰時(shí)應(yīng)予以鼓勵(lì)，提高患者咳嗽咳痰自覺性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.9 其他護(hù)理

維護(hù)靜脈通道通暢，適度滴速，避免大量補(bǔ)液、輸液過快導(dǎo)致急性心肺功能障礙、誘發(fā)肺水腫、痰量增加、氣管痙攣、加重病情，危及患者生命；保持胃腸道減壓，12 h內(nèi)胃管內(nèi)可引流出少量血性液體，或咖啡色樣液，如引流出大量新鮮血液，表示有出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，一般術(shù)后3 ～ 4 d拔出胃管；記錄24 h尿量；注意切口敷料有無滲血情況；營養(yǎng)支持治療。

3 討論

食管-賁門癌患者開胸術(shù)后呼吸道分泌物顯著增多，應(yīng)及時(shí)有效排痰，保持呼吸道通暢，能有效預(yù)防窒息、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。然而，由于手術(shù)使胸廓密閉性、完整性受到嚴(yán)重破壞，患者肺通氣泵受到嚴(yán)重影響；加之術(shù)后劇痛，擔(dān)心咳嗽會(huì)致傷口裂開，患者有痰時(shí)不愿意用力把痰咳出；另一方面由于老年患者呼吸道黏膜萎縮，腺體分泌功能減退，纖毛運(yùn)動(dòng)差，自身的痰液清除能力下降，有痰咳不出，導(dǎo)致痰液滯留，發(fā)生呼吸道感染性疾患，影響患者康復(fù)，甚至?xí)鸺毙院粑ソ叩葒?yán)重并發(fā)癥，危及患者生命?？人允侨梭w的一類保護(hù)性反射動(dòng)作，通過咳嗽反射一方面能夠膨脹肺，改善肺通氣狀況；一方面能夠有效地清除呼吸道分泌物，從而達(dá)到預(yù)防肺部并發(fā)癥的目的。因此，加強(qiáng)術(shù)后呼吸道護(hù)理管理，防止各種感染發(fā)生十分重要。除了積極運(yùn)用抗生素，仔細(xì)觀察患者呼吸道病情外，實(shí)施有效的呼吸道護(hù)理辦法，是減少開胸手術(shù)后肺部并發(fā)癥，確保患者康復(fù)順利，提高治愈率的重要措施。

[1]徐繼君.吸痰應(yīng)注意的幾個(gè)問題[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15（8）：12.

[2]曹偉.外科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:419-423.

[3]陸以佳.外科護(hù)理學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:176.

[4]潘雪，謝敏.食道癌的術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13（7）：97-98.

[5]姚錦貞.全麻開胸病人術(shù)后呼吸道研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理，2007，13（28）：2740-2741.