黃 琴 左學平 陳秀玲

1.新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市第二人民醫(yī)院護理部，新疆 克拉瑪依 834009；2. 新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市第二人民醫(yī)院婦產科，新疆 克拉瑪依 834009

PDCA循環(huán)即管理循環(huán)，由美國著名的質量管理專家戴明（W.E.Deming）博士于20世紀50年代初提出，故又稱“戴明循環(huán)”，簡稱“戴明環(huán)”。PDCA循環(huán)，是英文計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）的縮寫。PDCA循環(huán)理論最早應用于企業(yè)管理，取得了良好的效果，被管理界公認為有效的管理方法之一。PDCA循環(huán)是一個成功的理論，同時也是一個有效的管理方法，對提高質量管理體系運行的效果及效率十分重要。采用科學管理方法，將PDCA循環(huán)運用到護理不良事件管理中，使各層護理人員能夠從已發(fā)生護理不良事件中吸取經驗教訓，對未發(fā)生事件進行有效干預。保障患者安全是護理管理工作的重要目標，護理不良事件管理則是護理安全管理的核心和重點。護理作為高風險的行業(yè)系統(tǒng)，發(fā)生差錯缺陷有時難以避免[1]。調查顯示，在醫(yī)療不安全的問題中，護理安全問題占40%[2]。隨著護理專業(yè)學科的發(fā)展，對護理管理工作要求科學化、規(guī)范化日趨迫切，為此筆者所在醫(yī)院將PDCA循環(huán)法引入護理不良事件管理中，經過幾年來的實際運用和不斷完善，護理不良事件管理工作逐步規(guī)范，現(xiàn)報道如下。

1 計劃階段（Plan）

1.1 宗旨

對已發(fā)生護理不良事件能夠及時規(guī)范上報，正確處理，對潛在護理不良事件能夠具有一定預見性，及時干預。

1.2 目的

運用科學、規(guī)范的手段管理護理不良事件。

1.3 程序

①建立護理不良事件報告管理系統(tǒng)（以下簡稱系統(tǒng)），實施組織規(guī)范管理。②創(chuàng)造鼓勵自愿報告護理不良事件氛圍。③收集上報不良事件，由系統(tǒng)作出分類、分析、總結評價，作出相應干預及預警措施。

2 實施階段（Do）

2.1 建立護理不良事件報告管理系統(tǒng)

筆者所在醫(yī)院從2006年開始建立護理不良事件報告管理系統(tǒng)，成立醫(yī)院護理安全管理委員會，實施鼓勵護理不良事件自愿上報“非懲罰”與瞞報重罰相結合的處理原則。①確定醫(yī)院護理安全管理委員會組織成員，由內、外、婦、兒、及重點科室護理管理人員形成，實施醫(yī)院護理安全管理委員會、科室護士長兩級組織管理。②制定相關上報管理制度、應急預案及各層面工作職責，規(guī)范護理不良反應上報流程。③設計制作相關表格：根據界定范圍對壓瘡評估、壓瘡觀察記錄、跌倒、輸血輸液反應、護理人員針刺傷及燙傷與其他意外事件表格，在簡化上報程序的同時，避免遺漏重要信息。④制定護理意外事件配套的應急預案，對已發(fā)生的護理不良事件進行系統(tǒng)及時干預，使事件責任人能夠正確應對，降低或減少其形成的危害層面。

2.2 界定護理不良事件上報范圍

我國目前尚未對護理不良事件概念進行界定，更多使用了護理差錯或護理缺陷的概念，國內護理學專家指出，患者在住院期間發(fā)生的壓瘡、跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸、窒息、燙傷、針刺傷、患者識別錯誤、醫(yī)囑錄入錯誤、輸血輸液反應以及其他與患者安全相關的非正常護理意外事件，均屬于護理不良事件[3]。筆者所在醫(yī)院界定護理不良反應范圍為患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥差錯、壓瘡、燙傷、管道滑脫及與患者安全相關的，已經造成患者安全或潛在威脅患者安全的護理意外事件。按等級分為事故、差錯、缺陷三個等級，制定統(tǒng)一標準下發(fā)。

2.3 對各層護理人員進行培訓

對各級護理人員做專題培訓，在院各護理單元中推行“鼓勵護理不良事件自愿上報無懲罰與瞞報重罰相結合” 的理念。宣傳護理不良事件主動報告，無懲罰；采取請專家對護理不良事件進行專題剖析；派送護理人員到上級醫(yī)院對此專題進行學習；醫(yī)院專題業(yè)務學習；科室安全會議；院內網上不記名登載護理不良事件并分析原因等多種層面宣傳。

2.4 收集分析護理不良事件

通過鼓勵主動報告護理不良事件文化氛圍的逐步形成，筆者所在醫(yī)院護理不良事件報告由2006年以前的一年幾例，數(shù)量逐年增加到2010年的70例，報告內容關鍵因素描述采取“5W1H”，即誰（Who）、什么時間（When）、什么地點（Where）、發(fā)生了什么事（What）、為什么（Why）以及怎樣報告（How），使報告內容逐步清晰、準確。對上報護理不良事件筆者所在醫(yī)院采取每月總結，分析、評價，加強管理系統(tǒng)保密性，每季隱去科室、報告人姓名，選取代表型案例，運用護理不良反應管理系統(tǒng)流程，逐項對照相對護理規(guī)章制度，作出案例分析，查找案例發(fā)生的根本原因，同時提出改進建議，并將以上內容掛于院內護理教育網上，同時作為科室安全學習案例，實行不良事件的不同科室，不同級別護理人員共享。

2.5 瞞報重罰

目的在于強制報告預警事件，是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員對他們的行為負責，而對那些漠視患者安全的人員給予懲罰。

3 檢查階段（Check）

3.1 核查系統(tǒng)缺陷

制度需要進一步補充、完善，制度執(zhí)行力不到位，流程尚需與實際操作磨合，可操作性欠缺，應急預案尚需培訓，報告內容局限于給藥、壓瘡、輸液反應，對管道滑脫、藥物外滲、跌倒等于護理密切相關不良事件未引起足夠重視。報告表格設計不完善。

3.2 核查個體

一般情況下，臨床上發(fā)生嚴重差錯事故常常難以隱瞞，不得不上報[4]。但是由于長期以來，從臨床護理人員到管理層對護理缺陷、差錯的認識不足，認為發(fā)生護理不良事件是護理人員疏忽大意，工作缺乏責任心，甚至是個人品行問題。而系統(tǒng)實施鼓勵不良事件主動上報無懲罰與瞞報重罰制度，使護理人員在發(fā)生不良事件時產生嚴重心理矛盾，個人心理壓力增大。

4 處理階段（Action）

系統(tǒng)將每次監(jiān)控檢查掌握的信息，召集兩級管理組織及時召開會議修訂完善訂入有關制度，并在全院護士長例會上進行雙向信息反饋，認真總結經驗教訓，分析原因，提出可執(zhí)行性干預措施。對上報事件有反饋，有落實，有結果。并提供以上4個階段中尚未解決的問題，轉入下一個循環(huán)。系統(tǒng)積極尋找組織管理失誤，分析護理人員配置、護理人員素質、重點護理環(huán)節(jié)、重點護理時段等患者安全高危因素，并將各項護理規(guī)范通過院內網護理教育、護理簡報、院內業(yè)務學習等多種渠道對各級護理人員解析，使護理人員對患者安全管理不僅僅是簡單接受指示，而是在自己頭腦中有一套完整的護理規(guī)范，行動有依據，執(zhí)行力逐步提高。系統(tǒng)還在護理不良事件發(fā)生后，對發(fā)生不良事件的護理人員進行心理干預，進行“人們犯錯誤在所難免，即使是最合格的人，在最理想的組織機構中也是如此。在大多數(shù)情況下，多重防御機制極為有效，但他們不是萬能的，任何完整的系統(tǒng)也總是存在缺陷”[5]的現(xiàn)代系統(tǒng)論疏導，同時把事件護理人員的心理干預作為一個長期且重要的問題對待。

綜上所述，新的護理學模式是多學科相互交叉、滲透的系統(tǒng)工程，在應用PDCA循環(huán)進行護理不良事件管理時，必須建立專項目標管理系統(tǒng)，責任明確，各項規(guī)章制度完善，確保計劃和目標落實到實處，對實施的效果采用科學的考核辦法來查檢評價，最終達到護理人員形成以“患者安全文化”為核心的服務理念，主動報告不良事件，使管理者能夠全面、多方位獲取不良事件綜合信息，并對其進行分析，將經驗廣泛傳播，使各護理單元各級護理人員能得到預警和借鑒，從而保障護理安全，更好的為患者服務。

[1]來敏，浮淑慧，楊明麗，等.臨床護理缺陷分析與危機管理[J].中華護理雜志，2005，40（12）：922.

[2]劉虹.患者安全重大衛(wèi)生問題[N].健康報，2008-04-10（3）.

[3]龍艷芳，李映蘭，郭燕紅.我國護理不良事件報告現(xiàn)狀調查及分析[J].中國護理管理，2011，11（5）：18.

[4]袁玉萍，尹羅庚.無懲罰護理不良事件上報制度實施的探討[J].中國護理管理，2009，9（12）：55.

[5]高勇.人類錯誤認識觀的比較與醫(yī)療服務[J].醫(yī)院管理論壇，2003，7（6）：44.