王立斌

(蛟河市第二人民醫(yī)院 吉林蛟河 132500)

“腰者,一身之要也,伸屈俯仰無不由之,三挫舉重均可損之”。近年來,因損傷、用力不當?shù)榷喾N病因所引起的腰椎間盤突出癥是骨傷科臨床最常見的腰腿痛疾病之一。該病治療方法頗多但療效不佳。手術(shù)療法僅限于極少數(shù)的絕對適應(yīng)證,且腰椎解剖結(jié)構(gòu)與變異甚為復雜,減壓手術(shù)不易掌握,術(shù)后并發(fā)癥常有發(fā)生,目前推崇麻醉下推拿法,雖較單純手法推拿前一步,但也因力度不夠,肌肉松弛不完全,椎間隙不能拓松,因此凸出的間盤髓核未能復位而達不到治療目的。我院從2007年以來應(yīng)用高濃度利多卡因硬脊膜外腔麻醉下腰椎牽引松解手法整復治療本癥已逾167例,療效滿意?，F(xiàn)就對本證臨床特點、分類、治療方法、療效評價與利多卡因臨床藥理、病機討論總結(jié)如下。

1 臨床資料

167例中男性125例,年齡最大66歲,最小18歲,病程中有明確腰扭傷使114例,占68.2%,病史最長11年,最短者1個月;突出部位依次是腰椎4～5間盤突出者87例,占52%;腰骶間盤者42例,占25%,腰4～5、腰骶間盤兩處突出者33例,占20%,腰3～4間盤突出只有5例,占3%。

本組病例診斷依據(jù):(1)腰腿痛病史,全部病例均有腰痛并伴有一側(cè)腿痛或雙側(cè)腿痛;(2)脊椎側(cè)彎或后凸畸形活動受限;(3)患側(cè)腰肌痙攣;(4)直腿抬高及足背伸加強實驗陽性;(5)第一趾背伸力減弱;(6)小腿及足背外側(cè)皮膚麻木或感覺遲鈍;(7)大多數(shù)患者脊柱X線片可見病變間盤椎間隙變窄或左右間隙不等寬。

2 方法簡介

根據(jù)病史、癥狀、體征及脊椎X線片(少數(shù)患者需作CT或MRI)選擇診斷明確病例,術(shù)前禁食禁水,常規(guī)消毒下,根據(jù)間盤突出部位選擇L3～4,L4～5或L5S1行硬膜外穿刺注入2%利多卡因14mL(280mg),地塞米松1mL(2mg),強的松龍2mL(250mg),維生素2mL(100mg),維生素1mL(0.5mg)共20mL。觀察患者呼吸、脈搏、血壓狀況。注射后約20min肌肉完全松弛,腰腿部疼痛消失,情況平穩(wěn)后即可進行牽引、伸拔、抖動等兩步六法(具體操作手法略)的腰椎松解整復術(shù)。術(shù)畢患者抬離手術(shù)床仰硬板床休息,3～5d即可下床活動,每7～10天施術(shù)1次,一般1～3次為1個療程。

3 療效評價

僅就我院首批167例總結(jié),經(jīng)1個療程3次治療治愈者(標準:腰腿疼痛消失,腰部活動自如,脊柱側(cè)彎或后凸畸形消失,直腿抬高70度以上)計125例占75%;無效者(標準:癥狀、體征均無明顯改善者)計12例,占7.1%;其余30例均有不同程度好轉(zhuǎn),總有效率為92.9%,其中手術(shù)1次治愈者34例占20.4%,2次治愈者55例,占32.9%。我們以為硬脊膜外腔利多卡因阻滯麻醉施行腰椎松解術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥的一個經(jīng)濟,療效可靠,無后遺癥,能為多數(shù)患者接受的中西醫(yī)結(jié)合良好術(shù)式,值得進一步總結(jié)推廣。

4 臨床藥理

(1)利多卡因的局部麻醉作用,穿透力強,在組織內(nèi)彌散較快,其作用強度和持續(xù)時間比普魯卡因約大一倍,過敏反應(yīng)少,安全范圍大,是硬膜外麻醉首選良藥。我院首批總結(jié)167例無一不良反應(yīng)發(fā)生。也未發(fā)生嚴重毒性反應(yīng)病例。(2)利多卡因硬脊膜麻醉因藥液系沿脊神經(jīng)根擴散進入椎間孔,阻滯椎間孔內(nèi)神經(jīng)干,因此,其所需麻醉藥劑比腰麻大5～10倍,麻醉開始時間比較慢,需15～20min。我院用利多卡因280mg,20min后施術(shù),其用量約為腰麻藥量的29倍,為利多卡因硬膜外麻醉規(guī)定極量(500mg)的。我們的經(jīng)驗是指單純認為利多卡因安全度大,為提高麻醉效果過大增加麻醉藥用量,而應(yīng)適當增加麻醉準備時間,藥液充分擴散滲透,顯現(xiàn)麻醉效果,把握手術(shù)最佳時限。(3)由于硬脊膜外腔不與顱腔相通,只要操作熟練謹慎,勿將藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi),高位用藥也不麻痹呼吸中樞。因此,對頸部以下特別是上腹部和腰部手術(shù)甚為適用。

5 病機研討

腰椎間盤突出癥多見成年人,青少年少見,成年人因腰椎間盤退行性改變,韌性彈性下降,承受壓力,吸收震蕩,減緩沖擊性能不足,每遇過度勞損,體位驟變,猛力運動,暴力撞擊既間盤外層纖維環(huán)破裂,髓核突變,壓迫脊神經(jīng),致使患者腰部欲伸不能欲屈不得,疼痛難忍,疼痛難耐,迫使保持直姿勢,俗稱“貓腰”姿態(tài)。受壓脊髓被膜、神經(jīng)根、破裂纖維體和脫出髓核滲出水腫,組織代謝產(chǎn)物刺激局部病變組織,發(fā)生炎癥改變,張力提高,利卡多因特別是高濃度利多卡因經(jīng)用潑尼松龍、維生素B族聯(lián)合注入硬脊膜外腔后,局部阻滯封閉、消腫作用顯著,使局部炎癥消退,損傷得以迅速恢復,疼痛即可大部分消除或暫時緩解。

高濃度利多卡因硬脊膜外腔麻醉下進行中醫(yī)手法-腰椎松解術(shù)是針對本癥病機主導環(huán)節(jié),達到松弛腰肌,比寬椎間隙,回納突出纖維環(huán)和髓核組織的作用,較好的解除組織及其壓迫所造成的許多癥狀,標本兼顧,因此療效比較顯著,且不必行創(chuàng)傷性切開手術(shù),易為患者所接受。