陳瑜

(湘潭市婦幼保健院 湖南湘潭 411104)

葡萄胎是由于滋養(yǎng)葉細胞增生和絨毛間質(zhì)水腫,導致絨毛變成大小不一的水泡,故又稱水泡狀胎塊,其原因大多與流產(chǎn)、繼發(fā)多產(chǎn)、營養(yǎng)、感染、遺傳以及葉酸缺乏相關(guān)[1]。妊娠性絨癌(簡稱絨癌)繼發(fā)于正常或者異常妊娠之后的滋養(yǎng)葉細胞腫瘤,多見于生育期婦女,是由妊娠時滋養(yǎng)細胞惡性變化而形成,早期診斷治療絨癌,可以根治腫瘤并保留生育能力。輔助檢查絨癌聲像圖表現(xiàn)具有特征,治療方法不一,現(xiàn)報道20例妊娠合并葡萄胎或絨癌。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院近4年內(nèi)共收治15例妊娠合并葡萄胎,5例妊娠性絨癌,所有患者均在本院清宮,術(shù)后經(jīng)病理確診?；颊吣挲g20～48歲,孕次1～5次。病理檢查確診結(jié)果:15例妊娠合并葡萄胎為部分性葡萄胎,5例妊娠性絨癌為輸卵管原發(fā)性絨癌。

1.2 妊娠合并葡萄胎診治情況

15例妊娠合并葡萄胎患者均有停經(jīng)史,時間以50～120d不等,其中12例(60.0%)出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血,5例為陰道大量出血;13例妊娠嘔吐;8例合并貧血,其中3例為重度貧血;14例子宮大于停經(jīng)月份,4例于停經(jīng)月份相符,2例小于停經(jīng)月份;吸宮前行B超檢查及婦科檢查,3例發(fā)現(xiàn)卵巢黃素囊腫,2例直徑<5cm,1例直徑>5cm;行B超檢查,9例提示宮內(nèi)有“落雪狀、蜂窩狀”回聲、無胎心搏動、無妊娠囊而考慮為葡萄胎;15例患者尿HCG陽性或者血HCG高于正常,根據(jù)具體情況選用吸宮術(shù)、刮宮術(shù)、預(yù)防性化療、子宮全切術(shù),清宮術(shù)后取宮內(nèi)組織物送病理檢查,部分性葡萄胎15例。

1.3 妊娠性絨癌診治情況

5例患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)時間55～112d不等,有不同程度的臨床癥狀,患者下腹隱痛、腹部無反跳痛、腹部肌緊張,婦科檢查宮頸輕度糜爛,子宮飽滿,左/右側(cè)附件輕度壓痛;B超檢查提示子宮形態(tài)飽滿,左/右側(cè)卵巢上方可見包塊,其內(nèi)部回聲不均勻伴有點狀血流;腹腔鏡檢查提示子宮飽滿,患側(cè)輸卵管增粗;5例均為輸卵管異位妊娠;術(shù)后病理檢查患側(cè)輸卵管的峽部、壺腹部宮腔、肌壁彌漫高度增生滋養(yǎng)細胞,術(shù)后7d化療,1個療程后血HCG正常,鞏固治療3個療程,患者血HCG在正常范圍內(nèi)無升高。

2 結(jié)果

治療結(jié)果:(1)部分性葡萄胎:15例均不宜繼續(xù)妊娠,行無痛吸宮術(shù)。術(shù)后每周復查血HCG,連續(xù)5次檢查結(jié)果正常,后改為每個月檢查1次,隨訪1年,患者無異常表現(xiàn),無惡變病例。(2)輸卵管原發(fā)性妊娠絨癌:手術(shù)切除患側(cè)輸卵管,清除腹腔積血,病理檢查病變組織肌層有滋養(yǎng)葉細胞浸潤,4例左側(cè)輸卵管妊娠絨癌,1例右側(cè)輸卵管妊娠絨癌。術(shù)后抗炎治療,切口甲級愈合并出院，化療效果滿意,隨訪1年均無復發(fā),5例患者現(xiàn)仍保持隨訪。

3 討論

3.1 葡萄胎發(fā)病相關(guān)因素及發(fā)病機理

妊娠合并葡萄胎的發(fā)病率隨著地域分布的不同而異,相關(guān)文獻[2]顯示東南亞地域發(fā)病率比歐洲、北美高7～10倍,我國臺灣省發(fā)病率為1/125次妊娠,而美國為1/1500次妊娠;年齡是完全性葡萄胎的高危因素,年齡>40歲的婦女發(fā)病風險高于年輕婦女5～10倍,部分性葡萄胎則與年齡相關(guān)性不大。葡萄胎的發(fā)病于患者體內(nèi)癌基因蛋白相關(guān),母源性基因缺失、父源性基因過度表達也是滋養(yǎng)細胞增殖的原因,這種基因組印跡現(xiàn)象對葡萄胎發(fā)生于發(fā)展非常重要;部分性葡萄胎常為三倍體,系1個卵子與2個精子受精所致,也有報道顯示部分性葡萄胎來源于單個卵子于一個二倍體精子受精,或存在非三倍體部分性葡萄胎[3]。

3.2 輸卵管妊娠性絨癌

輸卵管妊娠性絨癌由輸卵管妊娠滋養(yǎng)細胞演變,其發(fā)病率占絨癌的2.5%～4.4%,細胞病理發(fā)病機制為繼發(fā)于宮內(nèi)妊娠絨毛栓子或胚胎胎盤殘留,因為缺乏前次妊娠與此次妊娠胚胎組織染色體檢查依據(jù),而無法確定細胞來源于哪一次妊娠[4]。本組結(jié)果顯示,患者均有停經(jīng)史,不規(guī)則陰道出血伴有腹痛,B超檢查顯示附件區(qū)均有包塊,檢查血清HCG增高,輸卵管切除術(shù)后病理檢查一旦確診為原發(fā)性輸卵管絨癌,應(yīng)按照子宮絨癌規(guī)范進行化療治療并鞏固,隨訪以防復發(fā)。

葡萄胎大部分可通過清宮治愈,屬于良性病變,部分性葡萄胎的惡變率較低,但仍有惡變的可能性,對于年齡40歲以上,沒有生育要求、無隨訪條件的患者、臨床有高度惡變傾向的患者,建議切除子宮。

[1]張青萍,李泉水.現(xiàn)代超聲顯像鑒別診斷學[M].南昌:江西科學技術(shù)出版社,1999:349～350.

[2]Garmer EI,Goldstein DP,Feltmate CM,et al.Gestational trophoblastic disease[J].Clin Obstest Gynecol,2007,50:112～122.

[3]豐有吉.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:313～314.

[4]陳惠禎.現(xiàn)代婦科腫瘤學[M].武漢:湖北科學技術(shù)出版社,2006:878～879.