● 趙凱彬 阮詩瑋 張榮東 王建挺

慢性腎功能衰竭(Chronic renal failure)，簡稱慢性腎衰(CRF)，是發(fā)生在各種慢性腎臟疾病后期的一種臨床綜合征。主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)癥狀，為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的最終歸宿。祖國醫(yī)學中沒有“慢性腎功能衰竭”的病名記載，一般多歸屬于“關格”、“腎風”、“癃閉”、“溺毒”、“水腫”、“虛勞”等范疇。阮詩瑋教授［1］認為CRF病機為寒熱交錯，虛實夾雜;正虛多以脾腎兩臟氣陰虧虛為主，邪實為濕濁、濕熱、瘀毒內(nèi)留，虛實并存，互為因果;后期久病入絡，痰瘀交阻，形成了本病錯綜復雜的病理過程。在治療CRF時阮師主張臨證必須“六看”:一看天(天氣情況、五運六氣)，二看地(地理環(huán)境、水土方宜)，三看時(時令季節(jié))，四看人(體質(zhì)稟賦、心理狀況)，五看病(包括中醫(yī)的病和西醫(yī)的病)，六看癥(四診癥候)，而綜合分析，審證求因，辨證論治。

中醫(yī)治病，強調(diào)辨證論治，順應自然，人體是一個整體，是一個小天地，而大自然的四季變化與人體息息相關，防病治病，不能一成不變，應按照季節(jié)氣候的變化規(guī)律和特點，采取相應的治療措施。阮師認為虛、瘀、濕、毒存在于CRF的全過程，只是程度不同而已。虛是本病的根本，在考慮補虛的同時，針對瘀、濕、毒的偏盛偏衰，按照急則治其標，緩則治其本的原則，解決最突出的問題。

CRF的四時變化用藥是阮師在繼承《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《脾胃論》、《臨證指南醫(yī)案》等經(jīng)典，并融合傷寒、溫病學派的思想基礎上，通過近三十年的臨床實踐驗證，總結(jié)出的符合慢性腎衰患者生理、病理特點的治療法則。本次研究以歷代醫(yī)家對“四時”的論述為基礎，以阮詩瑋教授治療CRF門診病歷為著手點，對其進行整理分析，歸納總結(jié)，從病因、病機、辨證論治、理法方藥對其進行全面系統(tǒng)的敘述，使之成為完整的理論體系，更有效地指導臨床。

CRF四時用藥選擇，目的是適應四季發(fā)病的特點，選擇療效好、常用的藥物，在常規(guī)治療的同時，根據(jù)癥因脈治，作相應的加減，做到對癥下藥，辨證施治，現(xiàn)論述如下。

1 按四時變化用藥統(tǒng)計

福建屬于溫暖濕潤的亞熱帶海洋性季風氣候，西北有山脈阻擋寒風，東南又有海風調(diào)節(jié)，溫暖濕潤是福建氣候的顯著特點。年平均氣溫17℃ ～21℃之間，最冷月(1月)平均氣溫:東南沿海10℃ ～13℃，內(nèi)陸山區(qū)5℃ ～8℃;最熱月(7月)平均氣溫26℃ ～29℃。年平均降雨量在1000毫米以上。

1.1 春季用藥統(tǒng)計 2009年2月3日～2009年5月5日共收集CRF處方325張，其中符合春季時令用藥的有247張。

1.1.1 春季用藥 肝屬木，主生發(fā)，與春相應，春季氣溫上升，肝火比較旺盛。風為春季之主氣，風邪善動。而風邪既可單獨作為致病因素，也常與其他邪氣兼夾為病，如常兼夾風寒、風濕、風熱，常出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、咽喉疼痛、頭痛項強、肢體酸楚疼痛等癥狀。且初春寒邪仍較重，易損傷人體陽氣，而出現(xiàn)下利清谷、小便清長等癥狀。阮師根據(jù)春季時令特點及致病因素，喜用疏肝解郁、解表散寒、解表清熱、溫里藥等。如表1、表2。

表1 春季導師用藥統(tǒng)計(次)

表2 春季導師用方統(tǒng)計(次)

春為四時之首，萬象更新之始。春天寒冷減退，春風送暖，草木萌發(fā)，萬物復蘇，人體的皮膚腠理變得疏松，陽氣向外發(fā)泄，腠理開泄。春歸大地，受氣象因素的影響，人的情緒也會隨之而變化。醫(yī)學氣象學認為:每當?shù)蜌鈮褐行某霈F(xiàn)，因氣壓突然下降，氣溫相對升高，出現(xiàn)悶熱天氣時，人們會陷入不知所措、沮喪、抑郁的精神狀態(tài);而在暖風經(jīng)過時，人的情緒可發(fā)生顯著的波動，易出現(xiàn)激惹、騷動、暴怒、吵鬧等病態(tài)。為此，春季治療CRF在辨證論治的基礎上或?qū)７綉脮r，常配伍疏肝解郁之藥物。如表1、表2所示:春天使用柴胡、白芍的頻率非常高;四逆散使用頻率最高。柴胡透邪升陽以疏郁，枳實下氣破結(jié)，與柴胡合而升降調(diào)氣，芍藥益陰養(yǎng)血，與柴胡配合疏肝理脾，炙甘草甘溫益氣以健脾。四味互配，使邪去郁解，氣血調(diào)暢。春季生發(fā)無制約，天地間陽氣生發(fā)過快，而人體冬季儲存的陽氣顯得不及，故導致許多出現(xiàn)目倦神疲、腰膝酸軟的狀態(tài)，也就是常說的“春困”現(xiàn)象;且春季是肝氣最足、肝火最旺的時候，肝氣旺盛，其排濁氣、暢氣血的能力就開始展現(xiàn)，人的機體有一個本能，身體注入了陽氣，就是有了動力，它就要沖擊身體的病灶，并將病邪趕出體外，故要順應陽氣生發(fā)之勢，注意陽氣的補養(yǎng)，以使正勝邪退。如表1、表2所示:春季柴胡、防風、升麻、羌活、獨活的使用頻率比較高，以升舉清陽;升陽益胃湯、補中益氣湯的使用頻率較高。兩方補中有散，發(fā)中有收，使氣足陽升，則正旺而邪退。春季氣候多變，乍暖還寒，晝夜溫差大，風為春季之主氣，而風邪既可單獨作為致病因素，也常與其他邪氣兼夾為病，如常兼夾風寒、風濕、風熱。福建屬于亞熱帶海洋性季風氣候，根據(jù)門診觀察總結(jié)春季風熱感冒多于風寒感冒，故銀翹散、桑菊飲的使用頻率遠大于麻黃湯、桂枝湯的使用頻率。福建全年濕邪比較重，感冒常兼夾濕邪，常用九味羌活湯加減治療。慢性腎衰患者自身抵抗力差(特別是腎衰竭期、尿毒癥期的患者)，對環(huán)境改變調(diào)節(jié)能力差。由于春季氣候多變，故更容易感受外邪發(fā)病或加重病情，其中以寒邪影響最大，特別是春之初，寒邪仍較重，易損傷人體陽氣。陽氣受損，失去正常的溫煦氣化作用，可出現(xiàn)陽氣衰退的寒證，如足冷蜷臥、下利清谷、小便清長、精神萎靡、脈微細等癥，加之患者抵抗力差，故寒邪常直犯少陽或直中少陰，常用小柴胡湯、四逆湯加減。

1.1.2 典型病例 患者李某，女，53歲，2009年02月10日初診。患者患慢性腎炎10余年，近2年出現(xiàn)倦怠嗜臥，四肢無力，納呆腹脹，食不知味，腰膝酸軟，大便干結(jié)，小便頻數(shù)，舌質(zhì)暗，苔白膩，查血肌酐(Scr)251mmol/L，尿素氮(BUN)16.3mmol/L，二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)11.6mmol/L。血常規(guī)示:血紅蛋白(HGB)91g/L。尿常規(guī):尿蛋白(Pro)3+、隱血(BLD)2+。辨證:脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊。方藥:升陽益胃湯加減:羌活 15g，防風 9g，柴胡 9g，黨參 15g，白術(shù) 10g，茯苓 15g，黃芪 15g，白芍 15g，半夏 9g，黃連 3g，澤瀉15g，陳皮 12g，丹參 15g，六月雪 15g，酒大黃 3g，炙甘草3g，生姜3片、大棗3枚(自備)，共7劑。二診:患者倦怠嗜臥、四肢無力、納呆腹脹減輕，大便正常，小便次數(shù)減少，唯腰膝酸軟無明顯變化。上方去白芍加杜仲15g，共14劑。三診:患者上述癥狀均明顯減輕。復查腎功能示:Scr 237mmol/L，BUN 14.5mmol/L，CO2CP 10.2mmol/L;尿常規(guī):Pro 1+，BLD±。效不更方，繼以前方加減，服藥兩月余，病情平穩(wěn)。

按 患者久病，中運不健，傳化失宜，故二便皆不調(diào)順。中焦不能布化水谷精微，故食不知味。陽氣不得伸，故倦怠嗜臥，四肢無力，納呆腹脹等。方中半夏、白術(shù)燥濕，茯苓、澤瀉滲濕而降濁陰;羌活、防風、柴胡升舉清陽之氣，風藥并能勝濕;少佐黃連以退陰火療濕熱;陳皮平胃氣;參、芪、甘草益胃氣;白芍酸收斂陰而和營，并能防羌活、柴胡辛散太過。全方補中有散，發(fā)中有收，使正氣足、陽氣生，自然身健病痊。二診考慮白芍滋膩礙胃，暫去之，加杜仲補肝腎、強腰膝。

1.2 夏季用藥統(tǒng)計 2009年5月6日～2009年8月7日共收集CRF處方357張，其中符合夏季時令用藥的有286張。

1.2.1 夏季用藥 暑為夏季的主氣，乃火熱所化。暑邪致病有明顯的季節(jié)性，暑性升散，耗氣傷津，暑為陽邪，陽性升發(fā)，故暑邪侵犯人體，多直入氣分，可致腠理開泄而汗。汗出過多，則耗津傷液，津液虧虛，則出現(xiàn)口渴喜飲，尿赤短少等癥。暑必夾濕，長夏之時，陽熱下降，氤氳熏蒸，水氣上騰，潮濕充斥，濕熱之邪易侵犯人體，出現(xiàn)發(fā)熱、煩渴等暑熱癥，以及兼有四肢困倦，胸悶嘔惡，大便溏瀉而不爽等濕阻癥狀。阮師根據(jù)秋季時令特點，喜用清熱解暑、芳香化濕、利水滲濕、益氣養(yǎng)陰藥物。如表3、表4。

表3 夏季導師用藥統(tǒng)計(次)

表4 夏季導師用方統(tǒng)計(次)

夏季氣候炎熱，萬物生機旺盛。夏季主陽，是陽升之極，陽氣盛、氣溫高，充于外表，人體陽氣運行暢達于外，氣血趨向于體表。暑邪致病有明顯的季節(jié)性，暑邪傷人多出現(xiàn)壯熱、心煩、面赤、口渴引飲、汗出不止、脈洪大等一系列陽性癥狀。常使用清絡飲、六一散、雞蘇散、碧玉散、新加香薷飲、藿香正氣散、縮脾飲、五葉蘆根湯等加減以清解暑熱(如表4)。由于慢性腎衰患者本虛標實的多，故使用白虎湯的頻率不高(如表4)，且使用時常加益氣養(yǎng)陰藥物。暑為陽邪，陽性升發(fā)，故暑邪侵犯人體，直入氣分，致腠理開泄而多汗，汗出過多，則耗傷津液，津液虧虛，可出現(xiàn)口渴喜飲，尿赤短少等癥;汗出過多，氣隨津泄，而致氣虛乏力，可用李氏清暑益氣湯或王氏清暑益氣湯、生脈散加減以清熱解暑、益氣養(yǎng)陰(如表4)。暑熱之邪，擾動心神，可出現(xiàn)心煩悶亂、心神不寧等癥狀，治療上常在清熱解暑的基礎上加瀉火除煩的藥物。暑氣蒸騰，熱蒸濕動，加上多雨潮濕，暑邪常夾濕邪侵犯人體，可出現(xiàn)頭重如裹、四肢酸重等癥狀，多用三仁湯、八正散、平胃散、二陳湯、當歸拈痛湯、六和湯等清熱解暑、清利濕熱(如表4)。夏季慢性腎衰的治療，需結(jié)合夏季暑邪的性質(zhì)及致病特點，進行辨證加減，或?qū)７郊訙p治療。如表3所示，滑石甘淡而寒，既能清熱解暑，又能利尿通淋，使用頻率最高;荷葉、枇杷葉、西瓜翠衣的使用頻率也很高以清解暑熱;石膏、竹葉、知母清熱瀉火除煩;藿香、佩蘭、砂仁芳香化濕;茯苓、薏苡仁、絲瓜絡利水滲濕;萹蓄、瞿麥、燈芯草利尿通淋;香薷化濕和中兼解表;白扁豆補脾化濕和中;明黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、山藥、沙參、麥冬、知母、石斛、玉竹益氣養(yǎng)陰。

1.2.2 典型病例分析 患者王某，男，72歲，2009年6月11日初診?；颊?年前患有“急性腎小球腎炎”，經(jīng)治療后病情緩解。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛、惡心、嘔吐，未重視。現(xiàn)癥見:面色晦暗，腰痛，周身乏力，納呆，惡心，嘔吐，雙下肢浮腫，小便量少，色黃，大便干，2～3天一行，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象沉滑。實驗室檢查:Scr 495mmol/L，BUN 21.5mmol/L，CO2CP 17.2mmol/L。血常規(guī)示:HGB 84g/L;尿常規(guī):Pro 3+。辨證:虛勞(脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊)。治法:健脾益腎，利濕泄?jié)?。方?阮師自擬益腎降濁湯)如下:黃芪 15g，白術(shù) 15g，太子參 15g，茯苓 15g，桑寄生25g，桑椹 15g，懷牛膝 15g，六月雪 15g，大黃 6g，車前子 15g，當歸 15g，丹參 30g，炙甘草 3g，陳皮 12g。共14劑，并囑患者低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，忌食生冷、刺激性食物。二診:患者大便大致正常，腰痛、周身乏力稍有緩解，納呆、惡心、嘔吐無明顯減輕。雙下肢仍浮腫，小便量少，舌象、脈象無變化。復查Scr 575mmol/L，BUN 23.6mmol/L，CO2CP 18.6mmol/L。血常規(guī)示:HGB 85g/L。尿常規(guī):Pro 3+。適時正值夏至前后，暑濕較重，改為王氏清暑益氣湯加減如下:太子參15g，石斛 15g，竹葉 15g，荷梗 15g，川連 3g，六一散15g，粳米 18g，藿香 12g，佩蘭 15g，白豆蔻 6g，薏苡仁30g，甘草3g，西瓜翠衣30g(自備)，共14劑。三診:患者腰痛、周身乏力緩解，納可，惡心、嘔吐明顯減輕，小便量增多，大便正常。復查 Scr 403mmol/L，BUN 14.5mmol/L，CO2CP 11.7mmol/L。尿常規(guī):Pro 2+。繼以前方加減，服藥1月余，病情平穩(wěn)。再以三仁湯加減，服藥半月，最后以沙參麥冬湯和益腎降濁湯加減治療，隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按 益腎降濁沖劑是阮師自擬方，以黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)健脾益氣為君，桑寄生、桑椹滋補腎元為臣，佐以六月雪、車前子利濕瀉濁，當歸、丹參、懷牛膝活血化瘀，陳皮理氣助運為使，并予小劑量大黃推陳出新。全方具有補益脾腎、降濁祛瘀的綜合功效，不但切中CRF本虛標實、以脾腎虧虛為本、以濕濁、瘀血為標的病機特點，而且使扶正不礙邪，祛邪不傷正。二診時復查肌酐有上升之勢，考慮正值夏至，暑濕較重，標實比較突出，予王氏清暑益氣湯加減，濕濁較重，故去麥冬、知母，加藿香、佩蘭、薏苡仁、白豆蔻化濕醒脾。三診時患者癥狀明顯減輕，實驗室指標好轉(zhuǎn)，說明在中醫(yī)辨證的同時，結(jié)合外界自然規(guī)律，往往收到事半功倍之效。

1.3 秋季用藥統(tǒng)計 2009年8月8日～2009年11月7日共收集CRF處方332張，其中符合秋季時令用藥的有264張。

1.3.1 秋季用藥 由于其氣候以前溫后寒、前濕后燥為特點，長夏主濕，脾主長夏，早秋脾傷于濕;秋分后燥氣當令，肅殺之氣，病變在肺，肺為水之上源，肺失宣肅，累及于腎。腎主五液而惡燥，燥邪又易傷腎。導師根據(jù)秋季時令特點，喜用清熱解暑、清化濕熱、清肺化痰、滋陰潤燥藥物。如表5、表6。

表5 秋季導師用藥統(tǒng)計(次)

21薄荷 15 連翹 14 銀花 12沙參 35 竹茹 16 太子參 42麥冬 31 玉竹 37 百合 12枸杞子 28 桑椹 24 墨旱蓮 25女貞子杏仁 52 梔子 18 生地20

表6 秋季導師用方統(tǒng)計(次)

秋季是萬物成熟、豐收的季節(jié)。立秋后盛夏余熱未消，秋陽肆虐，特別是立秋前后，福建仍處于炎熱之中。長夏是指從立秋到秋分的時段，這是中醫(yī)學的范疇，濕為長夏主氣，加之時有陣雨綿綿，濕氣較重，天氣以濕熱并重為特點。中醫(yī)認為濕為陰邪，易傷陽氣，尤其是脾陽。由于脾臟喜燥而惡濕，一旦受損，則導致脾氣不能正常運化，而使氣機不暢，表現(xiàn)為消化吸收功能低下，臨床可見脘腹脹滿、食欲不振、口淡無味、胸悶想吐、大便稀溏等。治療以清熱解暑、清化濕熱為主。如表5、表6所示:荷葉、竹葉、西瓜翠衣、滑石清解暑熱;藿香、佩蘭、砂仁芳香化濕;黃芩、黃連、黃柏、梔子清化濕熱;香薷化濕和中兼解表;白扁豆補脾化濕和中;茯苓、薏苡仁、絲瓜絡利水滲濕等。且以上藥物與夏季比較，清熱解暑、芳香化濕藥物使用頻率明顯降低;李氏清暑益氣湯、王氏清暑益氣湯、清絡飲、六一散使用頻率較夏季明顯降低。燥為秋季的主氣，經(jīng)夏季過多的發(fā)泄之后，機體各組織系統(tǒng)均處于水分相對貧乏的狀態(tài)，特別是白露之后，雨水漸少，空氣中缺乏水分之濡潤，其氣候特點為干燥，在自然界中屬于秋金肅殺之氣，故燥邪傷人最先傷肺，容易耗傷津液，人體會出現(xiàn)口干、唇干、鼻燥、咽干、眼干、干咳少痰等癥狀。秋季氣候的差異，有涼燥與溫燥之別。久晴無雨，秋陽以曝，多為溫燥;秋深初涼，西風肅殺，多為涼燥。且溫燥、涼燥與人體體質(zhì)有很大關系，南方陰虛體質(zhì)偏多，故溫燥患者較多。治療上以清宣潤肺、滋陰潤燥為宜。如表5、表6所示:桑葉、杏仁宣肺散邪，使用頻率最高;梨皮、貝母、沙參、太子參、麥冬、百合、玉竹、竹茹養(yǎng)陰潤燥、清熱化痰、潤肺止咳;薄荷、連翹清上焦之燥熱。加減葳蕤湯、沙參麥冬湯、翹荷湯、清心蓮子飲、杏蘇散、桑杏湯、生脈飲使用頻率較高，且清宣溫燥的桑杏湯、沙參麥冬湯、翹荷湯的使用頻率遠大于杏蘇散的使用頻率。肺為水之上源，腎為水之下源，浚其源而安其流，則金水相生。因腎主五臟而惡燥，故燥邪為病，初則傷肺而久必傷腎。燥邪常與熱邪合而致病，而燥熱之邪最易灼傷陰液，導致腎之真陰虧損。治療上予滋陰補腎為主。如表5、表6示:生地、枸杞子、桑椹、墨旱蓮、女貞子使用頻率較高，以滋養(yǎng)腎陰;方劑則以二至丸、百合固金湯使用頻率較高。

1.3.2 典型病例分析 患者萬某，男，38歲，2009年08月24日初診?；颊呋悸阅I衰5年余，血肌酐最高達506mmol/L?，F(xiàn)癥:身熱困倦，口渴自汗，納呆，胸悶身重，雙下肢浮腫，小便量少，色黃，大便可，舌淡苔膩，脈虛弱。實驗室檢查:Scr 432.6mmol/L，BUN 18.3mmol/L，CO2CP 15.4mmol/L。血常規(guī)示:HGB 81g/L。尿常規(guī):Pro 3+、BLD 3+。辨證:水腫(暑濕困脾)。治法:清熱益氣，醒脾化濕。方藥:李東垣的清暑益氣湯加減如下:黃芪15g，蒼術(shù)10g，升麻6g，太子參15g，澤瀉15g，橘皮12g，白術(shù)15g，麥冬15g，當歸15g，炙甘草 3g，六月雪 15g，大黃 5g，六一散 15g，葛根20g，共14劑。二診:患者上述癥狀明顯減輕，現(xiàn)癥:口渴咽燥，干咳無痰，身體困重，雙下肢輕度浮腫，納可，二便可，舌紅，脈濡數(shù)。以桑杏湯加減:桑葉10g，杏仁10g，沙參15g，浙貝母12g，梔子6g，淡豆豉6g，白術(shù)15g，白豆蔻6g，茯苓 15g，六一散 15g，六月雪 15g，大黃3g，加梨皮少許(自備)，共14劑。三診:上述癥狀減輕，繼續(xù)守方14劑。四診:以百合固金湯加減，隨訪3個月，血肌酐平穩(wěn)，無明顯不適。

按 患者初診，氣候仍處于炎熱之中，濕氣較重，天氣以濕熱并重為特點。暑熱襲人，汗出傷津，形成熱不去，濕仍在，津已傷，而氣隨津泄。因此，治法當以清熱、化濕、益氣生津為主，故以清暑益氣湯益氣、除濕、健脾。二診時，氣候漸燥，秋感溫燥，灼傷肺津，故以杏仁與桑葉為君，配伍清熱潤燥，止咳生津藥品，意在輕宣溫燥，涼潤肺金。因燥邪為病，初則傷肺而久必傷腎，而腎主五臟而惡燥，燥邪常與熱邪合而致病，而燥熱之邪最易灼傷陰液，導致腎之真陰虧損，故四診時予百合固金湯潤肺補腎為主。阮師靈活地將天、地、人有機結(jié)合起來，立法處方，順應四時，用藥法度，注重時令，隨時令的變化，靈活加減用藥。

1.4 冬季用藥統(tǒng)計 2009年11月8日～2010年2月4日共收集CRF處方328張，其中符合冬季時令用藥的有273張。

1.4.1 冬季用藥 寒為冬季之主氣，“寒氣通于腎”，腎為寒水之臟，寒邪致病，與腎有一定的親緣性，二者同氣相求，有“寒喜中腎”的說法。福建屬于濕潤的亞熱帶海洋性季風氣候，一年四季均有濕邪，寒邪更易夾濕，或濕邪化寒，成為寒濕之邪，侵襲于腎，以致腎陽虛衰，出現(xiàn)腎泄、水腫、痰飲等病變。寒為陰邪，其性凝滯，易傷陽氣。阮師根據(jù)冬季時令特點及致病因素，喜用補虛藥(補氣、補血、補陰、補陽)、解表散寒藥、溫里藥、利水滲濕藥及收澀藥等。如表7、表8。

表7 冬季導師用藥統(tǒng)計(次)

表8 冬季導師用方統(tǒng)計(次)

冬季寒臨大地，是萬物潛伏閉藏的季節(jié)。冬季人體陽氣收藏，氣血趨向于里，皮膚致密。感受寒邪，最易損傷人體陽氣，陽氣受損，失去正常的溫煦氣化作用，可出現(xiàn)陽氣衰退的寒證。如寒客肌表，衛(wèi)陽被遏，會出現(xiàn)惡寒、頭痛、身疼等癥，治療上予解表散寒為主;由于慢性腎衰患者自身抵抗力差，對四時變化適應能力差，寒邪常直中少陰，可見惡寒、手足厥冷、下利清谷、小便清長、精神萎靡、脈微細等癥，治療上予溫腎散寒為主;寒邪直中脾胃，脾陽受損，可見脘腹冷痛、嘔吐、腹瀉等癥狀，治療上以溫里散寒為主。如表7、表8所示:以麻黃、桂枝、生姜解表散寒;附子、干姜、肉桂溫里散寒。麻黃湯、桂枝湯解表散寒，四逆湯、附子理中丸溫里散寒;且四逆湯、附子理中丸使用頻率大于麻黃湯及桂枝湯使用頻率。福建屬于濕潤的亞熱帶海洋性季風氣候，一年四季均有濕邪，寒邪更易夾濕，或者濕邪化寒，成為寒濕之邪，寒邪稽留不散，濕性黏滯，多纏綿難愈。治療多以溫陽利水為主。如表7、表8所示:茯苓、澤瀉的使用頻率很高以利水滲濕;附子溫壯腎陽;桂枝溫陽化氣;白術(shù)健脾燥濕;生姜辛而微溫，走而不守，助附子行散溢于肌表之濕;白芍利小便以行水氣，且能斂陰舒筋。常用真武湯及五苓散加減以溫陽化氣、利水滲濕。冬季應合理及時補充氣血津液，抵御寒氣的侵襲，又能使來年少生疾病。人體在生命活動過程中，氣、血、陰、陽是相互依存的，在虛損不足的情況下，是相互影響的。氣虛和陽虛表示機體活動能力的衰退，陽虛多兼氣虛，而氣虛易導致陽虛;陰虛和血虛表示機體精血津液的損耗，陰虛多兼血虛，而血虛易導致陰虛。因此，補氣藥和助陽藥、補血藥和養(yǎng)陰藥，往往是相須為用的。而出現(xiàn)氣血兩虧、陰陽俱虛的病癥，當根據(jù)病情，應采取氣血兩補或陰陽兼顧。對那些實邪未除，正氣已虛的情況，在祛邪的同時，適當選用補虛藥，以扶正祛邪，達到治療的目的。根據(jù)門診觀察，陰虛燥熱體質(zhì)的人偏多(特別是慢性腎衰代償及失代償期患者)，故滋陰藥的使用頻率亦相應較高。另外使用補虛藥時應保護脾胃，適當配伍健脾胃的藥物同用，使補益而不膩滯。如表7、表8示:黃芪、黨參、白術(shù)、山藥補氣;當歸、熟地、白芍、何首烏補血;枸杞子、沙參、玉竹、女貞子、墨旱蓮滋陰;仙茅、淫羊藿、杜仲補陽。其中以山藥、山茱萸、熟地的使用頻率最高，以滋補腎陰，常用六味地黃丸、腎氣丸、二至丸、四君子湯、四物湯、歸脾湯、左歸丸、右歸丸等加減。其中六味地黃丸與左歸丸的使用頻率大于腎氣丸與右歸丸的使用頻率。

1.4.2 典型病例分析 高某，男，31歲，2009年12月20日初診?；颊?年前發(fā)現(xiàn)肌酐升高，行B超示:雙腎實質(zhì)彌漫性改變?，F(xiàn)癥:面色晦暗，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，腰膝酸軟，晨起感惡心、嘔吐，二便尚可，舌淡苔白厚膩，脈沉細。實驗室檢查:Scr 386.1mmol/L，BUN 15.2mmol/L，CO2CP 11.3mmol/L;血常規(guī):HGB 102g/L;尿常規(guī):Pro 2+，BLD 3+。辨證:虛勞(腎氣不足，濕濁內(nèi)蘊);治法:溫腎健脾，利濕泄?jié)?。方?腎氣丸加減:茯苓15g，澤瀉15g，牡丹皮 15g，熟地15g，山茱萸 15g，山藥 15g，薏苡仁 30g，六月雪 15g，大黃 5g，附子 10g，肉桂 6g，甘草 3g，懷牛膝 15g，桑寄生30g，生姜3片、大棗5枚(自備)，共7劑。二診:患者上述癥狀無減輕，惡心、嘔吐加重。復查 Scr 496.3mmol/L，BUN 16.9mmol/L，CO2CP 12.7mmol/L。上方去附子、肉桂，加女貞子15g，墨旱蓮15g，知母10g，黃柏6g，共7劑。三診:汗出及腰膝酸軟癥狀減輕，晨起仍有惡心嘔吐，舌脈同前，效不更方，守上方，共14劑。四診:無明顯汗出，無惡心嘔吐，仍感倦怠乏力，腰膝酸軟，復查 Scr 355.3mmol/L，BUN 14.5mmol/L，CO2CP 10.1mmol/L;血常規(guī)示:HGB 105g/L;尿常規(guī):Pro 2+，BLD 2+。繼以前方加減，服藥2月余，病情平穩(wěn)。隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按 患者初診時已近冬至，氣候寒冷，考慮患者腎氣虧虛為本，濕濁是標，用附子、肉桂溫腎，而忽略其更偏重陰虛體質(zhì)(如身材高大，偏瘦，盜汗明顯，口干咽燥等)。中醫(yī)講究辨證論治，因人而異，治療疾病不能一成不變。如對于陰虛之人，在嚴寒的冬季時，由于陰精虧損，真水不足，陽無所依，外泄為熱或反汗出，雖時值冬令理當溫陽而用辛溫之品，但必貽害患者，對此應“舍時從證”，投以養(yǎng)陰生津之品，如知母、黃柏、沙參、麥冬、地黃、枸杞子、女貞子之類。天、地、人相互聯(lián)系，治療疾病時要整體地辨證地看問題，注重天時物候的變化對人體生理病理的影響，避免那種頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的片面的機械的方法。

2 討論

充分考慮時令氣候的影響因素，處方遣藥合乎時宜，是中醫(yī)臨床醫(yī)學中值得重視的一個問題。阮師在臨診中，既注重五臟的內(nèi)在聯(lián)系，又靈活地將天、地、人有機結(jié)合起來，立法處方，順應四時，用藥法度，注重時令，隨時令的變化，靈活加減用藥，采用整體治療，在辨證的基礎上再依據(jù)四時變化用藥，以達到最佳的治療目的，而不是拘泥在某一環(huán)節(jié)或?qū)用?，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療CRF的優(yōu)勢所在。我們應該對四時理論作進一步、更深層次的研究，以便更好地指導臨床。

［1］駱杰偉.阮詩瑋辨治慢性腎功能衰竭經(jīng)驗［J］.中醫(yī)雜志，2008，49(4):313.