● 劉良徛 聞海菊 李少峰

肺間質(zhì)纖維化，屬中醫(yī)“肺痿”[1，2]范疇。本病病機(jī)多認(rèn)為肺燥津傷或肺氣虛冷，津氣虧損，失于濡養(yǎng)以致肺葉枯萎，治療多從滋陰潤(rùn)肺，清熱生津，或溫肺益氣入手。我們根據(jù)肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病、病理及臨床特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐體會(huì)，認(rèn)為本病以陽虛、痰凝、血瘀為病理基礎(chǔ)，并遵洪廣祥教授“治肺不遠(yuǎn)溫”[3]之學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，以溫陽、化痰、行瘀為法，予自擬方溫肺化纖湯為主方進(jìn)行辨治，每獲卓效。現(xiàn)舉數(shù)案，以饗同道。

1 典型案例

例1 朱某某，男，84歲，2010年8月2日因咳嗽、咯痰4月，加重伴喘息半月入院?；颊哂?010年4月初因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，未予治療，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后口唇紫紺，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院治療，診斷為真菌性肺炎，經(jīng)治療后，口唇紫紺減輕，半月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，動(dòng)則喘息。入院見:咳嗽、咯大量白粘痰，不易咯出，動(dòng)則喘息，上樓時(shí)明顯加重，平素感乏力，納可，寐安，二便平，舌紅紫暗，苔白膩，脈細(xì)弦。查體:兩肺呼吸音弱，兩下肺可聞及velcro啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查:血沉26mm/h;C反應(yīng)蛋白8.42mg/L;血?dú)夥治?PH7.39，二氧化碳分壓27mmHg，氧分壓52mmHg;肺CT示:慢性肺氣腫并兩肺感染，纖維化改變;肺功能提示:①肺通氣輕度下降，②小氣道功能下降，③彌散功能下降。診斷:①肺間質(zhì)纖維化;②I型呼吸衰竭。中醫(yī)辨證:陽氣虛衰、痰瘀阻滯。治法:溫陽化痰、活血化瘀。選方:溫肺化纖湯加減。用藥:生麻黃 10g，肉桂 4g，熟地黃20g，鹿角霜 15g，炮姜 10g，炙甘草10g，紅花 10g，當(dāng)歸 10g，白芍 10g，桃仁 10g，川芎 10g，大黃 10g，地龍10g、土鱉蟲6g。結(jié)合抗感染、低流量給氧等治療。

患者服藥30余劑，胸悶氣喘明顯減輕，偶有咳嗽、咯痰，舌紅暗，苔白稍膩，脈細(xì)弦滑。復(fù)查血沉和C反應(yīng)蛋白均在正常范圍，血?dú)夥治?PH7.39，二氧化碳分壓34mmHg，氧分壓 70mmHg，于 8 月6日病情改善出院。隨訪:出院至今一直堅(jiān)持服用上方，病情穩(wěn)定。

例2 劉某，女，62歲，2010年9月15日因發(fā)熱、咳嗽、乏力伴雙手僵硬2月余入院?；颊?年前出現(xiàn)發(fā)熱，雙上肢關(guān)節(jié)僵硬，曾在某三甲醫(yī)院住院，診斷為“風(fēng)濕性疾病”，經(jīng)強(qiáng)的松、甲氨碟呤治療后好轉(zhuǎn)，之后一直服用激素治療。兩個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯痰，在某大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為:①風(fēng)濕病，②肺部感染。經(jīng)抗感染治療后癥狀無明顯改善。為求進(jìn)一步治療遂入我院，入院見:發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5℃上下，咳嗽，干咳為主，乏力，雙手僵硬，口干，納食可，眠可，二便平。舌質(zhì)紅暗苔白膩，脈細(xì)弦。查體:T37.7℃，R20次/分，P80 次/分，BP104/60mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺底聞及velcro啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查:胸部CT平掃示:①雙側(cè)間質(zhì)性肺炎，②縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)，心包及肝周少量積液;血沉90mm/h;C反應(yīng)蛋白10.91mg/L;血?dú)夥治?吸氧狀態(tài)下PH7.44，二氧化碳分壓29.0mmol/L，氧分壓68mmol/L;血常規(guī):紅細(xì)胞3.3×1012/L，白細(xì)胞 3.9×109/L，淋巴細(xì)胞比率21.3%，中性粒細(xì)胞比率63.0%。診斷:間質(zhì)性肺炎。中醫(yī)辨證:陽虛寒凝，痰滯血瘀。治法:溫陽散寒，祛痰行瘀。選方:溫肺化纖湯加減:用藥:生麻黃10g，熟地 20g，肉桂 5g，炮姜 10g，白芥子 10g，白芍 10g，茯苓 20g，丹皮10g，鹿角霜 10g，桃仁 10g，當(dāng)歸10g，川芎 12g，桂枝 10g，地龍 10g，土鱉蟲6g。

患者服用20余劑后精神好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，無明顯咳嗽、咯痰，雙手關(guān)節(jié)僵硬明顯減輕，口不干、不苦，納食可，寐安，二便平。于10月7日病情改善出院。出院至今一直堅(jiān)持服用上方，病情穩(wěn)定。

例3 晏某某，女，44歲，2011年5月18日入院?；颊哂诮衲?月份因畏寒，身體見多處出血樣瘀點(diǎn)斑，某三甲醫(yī)院檢查診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，住院一月余好轉(zhuǎn)出院。3月份因咳嗽、胸悶等癥在我院治療半月，好轉(zhuǎn)出院。自患病以來一直服用來氟米特、硫唑嘌呤、強(qiáng)的松(30mg/天)、蘭索拉唑等藥物。此次緣于4天前自覺惡寒發(fā)熱，口腔現(xiàn)數(shù)個(gè)潰瘍點(diǎn)，以口角舌面為主，2天前活動(dòng)后感覺胸悶，咳嗽，咯少量白色痰涎，四肢末端涼，尤以手指末端明顯，上午紫紺，下午、晚上皮色不變，今晨自覺發(fā)熱明顯，頭暈，測(cè)體溫39.3℃，遂于當(dāng)?shù)卦\所靜滴頭孢退熱未效，為求進(jìn)一步診療，故來我院，入院見:發(fā)熱，面色偏黃黯，口唇無發(fā)紺，畏寒，頭暈，活動(dòng)后胸悶，偶咳嗽，咳白色痰涎，口腔現(xiàn)數(shù)個(gè)小潰瘍，口干，微口苦，納食欠佳，寐安，二便平，舌紅苔白膩，略有浮苔，脈沉細(xì)數(shù)。查體:左下肺可聞及少量velcro啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查:心電圖:竇性心動(dòng)過速;胸部正位片示:①兩肺間質(zhì)性炎癥，間質(zhì)性纖維化改變;②肺氣腫改變;血?dú)夥治?PH7.53，二氧化碳分壓29mmHg，氧分壓64mmHg;血常規(guī):紅細(xì)胞3.79×1012/L，白細(xì)胞 4.52×109/L，淋巴細(xì)胞比率4.0%，中性粒細(xì)胞比率93.4%;C反應(yīng)蛋白74.33mg/L;血沉23mm/h。診斷:①肺間質(zhì)纖維;②肺部感染;③系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中醫(yī)辨證:陽虛外感、濕邪凝滯。治法:助陽解表，溫通經(jīng)絡(luò)。選方:麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝加葛根湯。用藥:生麻黃10g，細(xì)辛 3g，熟附片 10g，白芍 10g，桂枝 10g，葛根 10g，炙甘草 10g，紅棗6枚，生姜3片。并結(jié)合西醫(yī)抗感染、強(qiáng)的松30mg/日等治療。

患者服藥3劑后仍發(fā)熱，頭暈，稍有咳嗽，痰少，胸悶減輕，微口干，惡寒較前減輕，兩肺呼吸音清，左下肺可聞及少量velcro啰音，舌質(zhì)紅，苔黃白相間，舌中苔略少，脈細(xì)數(shù)。中藥予小柴胡湯加味以清熱祛濕，和解少陽。用藥:柴胡 30g，黨參 10g，黃芩 10g，法半夏10g，佩蘭 10g，生姜 3片，大棗 6枚，炙甘草 10g，蘇葉 20g，藿香20g。

患者服藥5劑后體溫降至36.2℃，稍咳，偶感胸悶，舌淡苔中間略少，邊薄黃。中藥予溫肺化纖湯以溫陽化痰，活血通絡(luò)。用藥:生麻黃10g，肉桂4g，熟地黃20g，鹿角霜15g，炮姜10g，炙甘草10g，赤芍10g，桃仁10g，白芥子15g川芎 10g，紅花 10g，當(dāng)歸 10g，酒大黃10g，地龍 10g，土鱉蟲 6g。

患者服藥后，咳嗽咯痰明顯好轉(zhuǎn)，無胸悶氣逼，舌紅苔稍膩，脈細(xì)，于6月10日病情改善出院。出院至今一直堅(jiān)持服用上方，能操持家務(wù)。

例4 彭某某，男，75歲，2011年7月11日因反復(fù)咳嗽8年，活動(dòng)后胸悶2年，伴發(fā)熱3天入院?；颊?003年下半年受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽，咯少量白痰，之后幾乎每年均出現(xiàn)咳嗽，咽癢，2009年感冒發(fā)熱后再次出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，活動(dòng)后胸悶氣喘，某醫(yī)院行CT診斷為“間質(zhì)性肺炎”，今年4月份以來自覺氣短明顯，爬三、四樓覺氣短難續(xù)，近三天來自訴吹空調(diào)后，出現(xiàn)低熱，無鼻塞流涕，無盜汗，無惡寒，故來我院求治。入院癥見:低熱，面色潮紅，咳嗽咯少量白粘痰，咳嗽以夜晚為主，胸悶氣憋，活動(dòng)后加劇，咽癢，自覺口干欲飲，乏力，寐差，納少，二便平，舌紅，苔薄黃膩，脈左沉細(xì)，右弦滑。查體:兩肺呼吸音稍弱，兩中下肺可聞及 Velcro啰音，左肺尤其明顯。有高血壓史10年。實(shí)驗(yàn)室檢查:C反應(yīng)蛋白:36.07mg/L;胸部CT示:兩肺間質(zhì)性改變。診斷:肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)辨證:陽氣虛衰、痰瘀阻滯。治法:溫陽散寒、化瘀祛痰。選方:溫肺化纖湯加減。用藥:生麻黃10g，肉桂6g，熟地黃20g，鹿角霜 15g，炮姜 10g，炙甘草10g，桂枝 10g，云苓 15g，丹皮 10g，赤芍 10g，桃仁 10g，浙貝 15g，杏仁15g。

患者服用7劑后，面色稍紅，咳嗽咯痰較前減輕，痰少粘白，胸悶氣憋減輕，舌紅，苔薄白膩，脈左沉細(xì)，右弦滑。查體:兩肺 velcro啰音略減少。效不更方，再服原方7劑后患者面色如常，無明顯咳嗽咯痰，胸悶氣憋再減，舌紅，苔薄白，脈左沉細(xì)，右弦滑。于7月25日病情改善出院，出院后繼續(xù)服用上方，門診隨診，病情穩(wěn)定。

例5 王某某，女，49歲，2011年7月14日因反復(fù)咳嗽、咯痰12年，加重1年伴活動(dòng)后胸悶氣短入院?；颊?2年前無明顯誘因出現(xiàn)高燒不退，經(jīng)某省級(jí)醫(yī)院診斷為“間質(zhì)性肺炎”，經(jīng)激素、抗生素治療后好轉(zhuǎn)出院。繼后咳嗽、咯痰，反復(fù)發(fā)作。去年開始咳嗽、咯痰較頻，遇天氣變化、感冒后易發(fā)，并出現(xiàn)胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，近一周咳嗽加劇。入院見咳嗽，咯少量粘稠痰，黃白各半，活動(dòng)后胸悶氣短，低熱，口干、口粘，胃脘部稍覺不適，納呆，寐安，二便平，舌紅，苔少，中有裂紋，脈細(xì)弱。查體:T37.2℃，兩中下肺野可聞及 velcro啰音。診斷:肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)辨證:陽氣虛衰、痰瘀阻滯。治法:溫肺、化痰、行瘀。選方:溫肺化纖湯加減。用藥:生麻黃10g，熟地20g，肉桂 4g，炮姜 10g，白芥子 10g，鹿角霜 15g，炙甘草 10g，礞石 20g，地龍 10g，土鱉蟲 6g，赤芍 10g，茯苓15g，丹皮 10g，桃仁 20g，冬瓜子30g，桔梗 15g，鵝管石 20g。并結(jié)合抗感染等治療。

患者服藥12劑后無明顯咳嗽、咯痰，胸悶氣短減輕，舌淡紅，苔少，中有裂紋，脈滑數(shù)。于7月25日病情改善出院，出院后繼續(xù)服藥上方，門診隨診，病情穩(wěn)定。

例6 范某某，女，58歲2011年2月25日因咳嗽2月，胸悶1月余入院。患者2月前，無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，在當(dāng)?shù)卦\所治療，經(jīng)抗生素治療未效。1個(gè)半月前出現(xiàn)胸悶氣喘，動(dòng)則尤甚，于某三甲醫(yī)院住院治療，診斷為“肺間質(zhì)性疾病”，經(jīng)阿莫西林/克拉維酸鉀、甲基強(qiáng)的松龍、乙酰半胱氨酸泡騰片等治療后病情稍好轉(zhuǎn)出院。一月前曾在我科住院，診斷為“肺間質(zhì)纖維化”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院(出院后一直服用強(qiáng)的松30mg/天。)，可下床稍步行，但活動(dòng)后仍感胸悶氣憋。近幾日病情加重，為求進(jìn)一步治療再次入院，入院見:精神差，慢性病容，呼吸急促，咳嗽痰粘，偶有咯血，嗆咳為主，活動(dòng)后胸悶氣憋，納可，二便平，舌質(zhì)紅暗，苔薄白，脈細(xì)滑。查體:雙肺呼吸音弱，可聞及velcro啰音，無哮鳴音。有雙腕關(guān)節(jié)疼痛史6月余，近兩月晨起手指關(guān)節(jié)僵硬明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查:C反應(yīng)蛋白:14.47mg/L;血?dú)夥治?PH7.44，二氧化碳分壓30mmHg，氧分壓77mmHg(吸氧濃度5L/min);胸部CT示:間質(zhì)性炎癥改變，兩下肺為主。診斷:肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)辨證:陽虛、痰凝、血瘀，咳傷肺絡(luò)。治法:溫肺，化痰，斂肺止咳。選方:陽和湯加味。用藥:生麻黃10g，肉桂4g，熟地黃20g，鹿角霜 15g，炮姜 10g，炙甘草10g，白芥子 10g，枇杷葉 10g，瓜蔞皮15g，天花粉 10g，五倍子 5g，生石膏 10g，浙貝 10g，五味子 10g，訶子10g。并結(jié)合抗感染、強(qiáng)的松30mg，日1次、持續(xù)低流量給氧、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

患者服藥20劑后，咳嗽咯痰減輕，無痰中帶血，胸悶氣憋也有改善，納可，二便平，舌紅，苔黃偏干，脈細(xì)滑，將強(qiáng)的松減量為20mg/天，患者于3月20日晚再發(fā)喘息氣促，咳嗽咯痰，痰中夾有血絲，胸悶，活動(dòng)加劇，舌質(zhì)紅，苔前1/2少，后1/2黃偏干，脈數(shù)，聽診兩肺可聞及velcro啰音。中藥方改為溫肺化纖湯加減以溫陽、祛痰、行瘀。用藥:生麻黃10g，肉桂6g，熟地黃 20g，鹿角霜 15g，炮姜10g，炙甘草 10g，桂枝 10g，云苓15g，丹皮 10g，赤芍 10g，桃仁 10g，川芎10g，地龍10g，土鱉蟲6g。

患者服藥10劑后患者精神好轉(zhuǎn)，咳嗽氣喘胸悶明顯減輕，可自行下床緩行，咯白色泡沫粘液痰，量少，顏面潮紅，口干但飲不多，舌質(zhì)紅，苔白膩，中有裂紋，脈滑。兩肺聽診聞及velcro啰音，將強(qiáng)的松減量為15mg/天。

患者再服上方5劑，咳嗽咯痰明顯減少，胸悶氣喘明顯減輕，可走出病房，納可，寐安，二便平，舌質(zhì)紅，苔白稍膩，脈弦數(shù)。于4月4日病情改善出院。出院隨訪:至今一直堅(jiān)持服用上方，病情穩(wěn)定。

2 病例分析

肺間質(zhì)纖維化，曹世宏[4]認(rèn)為，本病以肺燥陰傷和肺氣虛冷為主，且相互兼夾。早期病情較輕時(shí)以肺陰虧虛的表現(xiàn)為多，晚期病情較重時(shí)則多見氣陽不足的表現(xiàn)。以滋陰清熱、健脾溫肺為治療大法。趙子賢[5]辨證針對(duì)本病氣陰兩虛，兼有痰瘀熱之邪的病機(jī)，采用以益氣養(yǎng)陰為主、兼用活血化瘀、清熱解毒、化痰定喘等治法。武維屏[6]將本病分為早中晚三期，各期又有夾感發(fā)作與慢性遷延之別，夾感發(fā)作時(shí)可見風(fēng)寒痰阻及風(fēng)熱痰壅等標(biāo)實(shí)之候，治療以解表化痰、宣肺降氣為主。

我們通過臨床觀察，認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化病性多為虛實(shí)夾雜，由于久咳或大病久病之后，損及肺臟生機(jī)，導(dǎo)致肺臟陽氣生發(fā)失源，溫養(yǎng)無能，肺病及脾，脾陽不足，運(yùn)化不鍵，損及腎陽，氣化不力，津液凝聚生痰生濕。痰飲久停則更耗傷肺脾腎陽，故其病機(jī)根本在于氣陽虛。患者胸部CT示肺間質(zhì)纖維化，肺功能示彌散功能減退，肺部多聞及velcro啰音，可認(rèn)為是痰飲所致，而痰飲的產(chǎn)生究其根本在于陽虛。同時(shí)，陽虛則血行不利，痰凝則血流不暢，終致陽虛寒凝、痰滯血瘀，病情纏綿難已[7]。根據(jù)肺間質(zhì)纖維化這一特點(diǎn)，其治療必須予以溫肺、化痰、行瘀，我們臨癥時(shí)多運(yùn)用溫肺化纖湯。

溫肺化纖湯為自擬方，由古方“陽和湯”加桃仁、紅花、川芎、地龍、土鱉蟲組成。陽和湯出自清代外科名醫(yī)王洪緒所著的《外科全生集》，方由熟地、鹿角膠、肉桂、炮姜、白芥子、麻黃、甘草組成，具溫陽補(bǔ)血，宣通血脈，散寒祛痰之功。本方雖為外科之陰疽癥所設(shè)，然其主要功能應(yīng)是溫陽通絡(luò)，誠(chéng)如王洪緒所言，“腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒也隨之消矣”，故臨床只要抓住“陽虛寒凝痰滯”這個(gè)主要病機(jī)，運(yùn)用此方，可獲得較好的效果;實(shí)驗(yàn)研究表明無論是丹參、當(dāng)歸、川芎等單味藥，還是固定方藥對(duì)肺間質(zhì)纖維化模型的肺泡炎、肺纖維化程度均由明顯減輕作用[8，9];方由陽和湯加味而成，共奏溫陽、化痰、行瘀之功。我們認(rèn)為臨床應(yīng)用溫肺化纖湯不必拘于陽和湯證之脈沉細(xì)或遲細(xì)，面色蒼白，舌淡嫩或胖嫩，苔白不渴，只須抓住病機(jī)關(guān)鍵則可[10]。上述6例患者均表現(xiàn)有不同程度的熱象，甚至熱傷氣陰之象，須知此“熱”乃因陽氣虛衰致痰濁、瘀血內(nèi)生，進(jìn)一步導(dǎo)致或痰濁壅阻，或痰瘀阻塞，壅遏日久而成之郁熱。因陽氣不振，痰瘀難蠲，郁熱則定難退，故治療必須在溫肺、化痰、行瘀的基礎(chǔ)上，兼清郁熱則可。一味益氣養(yǎng)陰，清熱解毒于病無益。當(dāng)然，臨癥之時(shí)，確屬熱象明顯，或近期有大咯血者，還須謹(jǐn)慎斟酌，切不可猛浪行事。溫肺化纖湯對(duì)肺間質(zhì)纖維化的療效評(píng)價(jià)，值得進(jìn)一步探討。

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