● 俞 冰 胡雪峰 鄭穎俊

丙型肝炎病毒(HCV)是經(jīng)血液傳播的非甲非乙型肝炎(PTNANBH)的主要病原［1］，它是涉及全球的病毒感染性疾病，也是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球HCV感染率約為3%，估計(jì)有1.7億人感染HCV。我國流行病學(xué)調(diào)查資料亦顯示，一般人群抗HCV 陽性率為 3.2%［2］，約 3000萬，各地區(qū)感染率有一定差異。HCV進(jìn)入人體以后，通過病毒直接殺傷肝細(xì)胞、宿主與自身免疫作用及誘導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡等因素的參與致使肝細(xì)胞損傷。而反復(fù)慢性炎癥導(dǎo)致肝細(xì)胞不斷破壞與再生是HCV發(fā)展的重要因素［3］。當(dāng)前國際上首選的慢性丙型肝炎治療方案是干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療，但是因?yàn)榀熜в邢?、價(jià)格昂貴、副作用多而受到較多限制。近年來，隨著中醫(yī)對(duì)丙型肝炎的認(rèn)識(shí)和研究的不斷加深，中醫(yī)藥在治療慢性丙型肝炎方面，取得了一定的進(jìn)展，因此中醫(yī)藥治療丙型肝炎具有十分重要的臨床意義。

1 病因病機(jī)研究

傳統(tǒng)中醫(yī)理論中尚無“丙型肝炎”的相關(guān)記載，根據(jù)丙型病毒肝炎臨床表現(xiàn)與體征、致病因素及特性來看，本病多屬于祖國醫(yī)學(xué)“疫毒”、“脅痛”、“黃疸”、“癥積”等病證的范疇。該病臨床表現(xiàn)主要為不同程度的倦怠乏力、肋脅隱痛，脘腹脹滿、納差惡心、腰膝酸軟、頭暈耳鳴等;體征常見:黃疸、面色晦暗、肝大叩痛、脾臟腫大、腹壁靜脈曲張、手掌紅斑、血痣赤縷、舌暗瘀斑、脈多見弦象。中醫(yī)認(rèn)為丙型肝炎病毒感染多由濕熱疫毒之邪所致，但是對(duì)于感邪之后病機(jī)的演變眾說紛紜。陳立華［4］歸納丙型肝炎的病機(jī)特點(diǎn)為:邪毒直入營血;毒瘀易聚，纏綿難愈;腎虛者易感，中老年人多發(fā);易與慢性乙肝合并感染。汪承伯［4］將丙型病毒肝炎的病因病機(jī)概括為實(shí)(濕熱)→虛(肝脾腎)→瘀(氣血)的演變過程。車念聰［5］總結(jié)了慢性丙型肝炎的中醫(yī)病因病機(jī)研究，結(jié)果大致可概括為三種學(xué)說:(1)濕熱疫毒說:該學(xué)說認(rèn)為致病因素乃濕熱疫毒，留滯血脈，聚于肝臟，導(dǎo)致肝郁，進(jìn)而脾虛或肝腎陰虛，最終導(dǎo)致氣滯血瘀、瘀血阻絡(luò);(2)陰邪濕毒說:該學(xué)說認(rèn)為該病主要是因輸不潔的血、血制品所致，它是一種性質(zhì)屬陰的濕性毒邪，容易形成毒、瘀、痰、濕交織的病理狀態(tài)，最終造成氣滯、濕阻、痰聚而血瘀絡(luò)阻;(3)邪氣伏藏說:邪氣伏藏說認(rèn)為丙肝病毒感染具有潛伏性感染方式和臨床癥狀較輕，但病邪潛伏較深、病勢(shì)纏綿難愈的特點(diǎn)。薛博瑜教授［7］認(rèn)為“毒”、“瘀”是慢性丙肝的基本病理因素，丙型病毒肝炎基本病機(jī)可歸結(jié)于瘀毒內(nèi)蘊(yùn)而正氣虧虛:首先，外感疫毒直入營血，內(nèi)伏肝臟，邪毒潛藏，待伏藏之毒邪遇感而發(fā)，或正氣漸衰時(shí)伏毒漸甚，始發(fā)為病，因而臨床上丙肝感染多隱而不發(fā)，伏而不覺，發(fā)時(shí)始顯;其次，毒的來源可分為內(nèi)傷與外感，尤在涇云“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”，病久不解，則蘊(yùn)結(jié)成毒，此時(shí)毒邪又是疾病過程中的病理產(chǎn)物，毒邪不解再釀生他變，病勢(shì)更為復(fù)雜多變。因而，“毒”是貫穿于疾病始終的病理因素。肝為藏血之臟，毒邪氤氳，久伏于內(nèi)，深入血分，毒血相搏，必成血瘀。丙肝患者多因大病或久病后輸血傳染，既往即存在正虛的一面。而邪毒深伏于內(nèi)，必然損傷臟腑精氣，暗耗氣血津液，臟腑體用皆傷，邪在肝臟則耗傷肝血，肝陰虧虛，以致正虛毒郁，每受誘因而觸發(fā)。

綜上所述，丙型病毒肝炎的病因病機(jī)可概括為感染濕熱疫毒之邪為因，血絡(luò)瘀阻為病變之核心，正氣虧虛為病情纏綿難愈的關(guān)鍵，病變過程中可出現(xiàn)濕阻、氣滯、血瘀、正虛等病機(jī)特點(diǎn)。

2 中醫(yī)證型研究

對(duì)于丙型病毒肝炎中醫(yī)證型的分布情況，學(xué)者們做出了大量的臨床研究。肖會(huì)泉［8］在大量臨床觀察基礎(chǔ)上，將丙型肝炎分為濕熱中阻、肝郁脾虛、血瘀(陰虛血瘀、脾虛血瘀)型，臨床上以脾虛血瘀為多，其次為肝郁脾虛，且肝郁脾虛可進(jìn)一步發(fā)展為脾虛血瘀。2004年中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)南寧會(huì)議制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行)》［9］和錢英［10］將病毒性肝炎分為肝郁脾虛、濕熱中阻、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛、脾腎陽虛五型。陳文林等［11］對(duì)85例丙型病毒肝炎患者進(jìn)行中醫(yī)證候量表分析，結(jié)果表明85例丙型肝炎病例共出現(xiàn)12種中醫(yī)證型，按入選病例主要證候要素出現(xiàn)的頻率由高到低排列分別是:濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾虛濕阻、肝腎陰虛、肝郁脾虛、肝胃郁熱、脾虛血瘀、脾氣虧虛、肝郁氣滯、無證可辨、肺脾氣虛、血瘀內(nèi)阻、氣陰兩虛，其中26例夾有兼證，即14例合并瘀血證，11例伴有熱證，1例伴見肝郁血虛證，該結(jié)果提示臨床實(shí)際中醫(yī)證型的分布往往有很多兼夾證型以及無證可辨的情況，特別是血瘀、熱證往往相互兼夾;另外他們通過對(duì)近10年有關(guān)中醫(yī)藥治療丙型病毒肝炎的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和評(píng)價(jià)，得出以文獻(xiàn)為依據(jù)的丙型病毒肝炎中醫(yī)證型分布情況，主要證型有濕熱疫毒、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝氣郁結(jié)、氣虛血瘀、陰陽兩虛等。張永等［12］對(duì)72例慢性丙型肝炎患者發(fā)病與中醫(yī)證候分布規(guī)律進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證分型按照概率排序?yàn)?肝腎陰虛(29.2%)＞肝郁脾虛(27.8%)＞脾腎陽虛(12.5%)＞脾氣虧虛(11.1%)＞濕邪困脾(8.3%)＞肝郁血瘀(4.2%)＞氣陰兩虛(4.2%)＞肝膽濕熱(1.4%)＞肝郁氣滯(1.4%)。

3 治療策略研究

蘇進(jìn)才［13］認(rèn)為濕熱毒邪留戀是丙型肝炎轉(zhuǎn)為慢性的關(guān)鍵，且ALT升高與濕熱毒邪的進(jìn)退呈現(xiàn)正相關(guān)，濕熱余邪稽留不清則轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)難復(fù)，因此ALT不僅是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷肝炎的主要指標(biāo)，同時(shí)也是中醫(yī)衡量濕熱毒邪在身體為患的客觀依據(jù)，故清利濕熱法是防止肝炎轉(zhuǎn)為慢性的重要治則;同時(shí)也認(rèn)為實(shí)－虛－瘀是丙肝病理所在，清熱利濕、健脾化濕、健脾益腎、活血化瘀是治療丙肝

的關(guān)鍵。邵銘主任［14］認(rèn)為慢性丙型肝炎病程長，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，熱毒瘀結(jié)、肝脾損傷是慢性丙型肝炎的病機(jī)關(guān)鍵，其它如氣陰耗損、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，甚至脾腎陽虛都可由此發(fā)展而來，因此臨床辨證當(dāng)分清主次，辨別虛實(shí)，辨證結(jié)合辨病;因臨床常見正虛毒瘀證，故治療上以涼血解毒、調(diào)養(yǎng)肝脾法為主進(jìn)行加減。薛博瑜教授［7］認(rèn)為丙型病毒肝炎病機(jī)責(zé)之毒瘀，邪戀正虛，故治療上以清化瘀毒為治療大法。

4 臨床研究

4.1 辨證施治 潘向榮［15］將丙型肝炎辨證分為4型，濕熱內(nèi)結(jié)證用茵陳蒿湯加減，脾虛濕滯證用茵陳五苓散加減，肝氣郁結(jié)證用柴胡疏肝散加減，肝腎陰虛證用一貫煎加減，治療觀察18例，總有效率為88.9%。葛香芹［16］用逍遙散合四君子湯化裁治療肝郁脾虛型慢性丙型肝炎20例，患者治療前后癥狀、生化指標(biāo)有明顯改善，且總有效率達(dá)90%。喬作現(xiàn)［17］以涼血解毒、柔肝理脾法治療慢性丙型肝炎30例，基本治愈4例，顯效12例，有效9例，無效5例，總有效率為83.3%。夏安平［18］自擬丙肝飲(柴胡、黃芩、赤芍、當(dāng)歸、茵陳、薏苡仁、枳殼、萊菔子、甘草等)治療丙型病毒肝炎16例，9例在1個(gè)療程痊愈，顯效6例，無效1例。薛博瑜教授［7］臨證之時(shí)多選用犀角地黃湯加味:水牛角片10g，生地黃15g，丹皮 15g，赤芍 15g，丹參 15g，白芍15g;臨證加減時(shí)見肝氣郁結(jié)者，加廣郁金、廣木香疏肝解郁;肝脾不調(diào)者，加用四逆散;濕濁中阻加砂仁、蔻仁、法半夏;脾氣虛加黃芪、炒白術(shù);氣陰兩虛加黃芪、制黃精;濕熱甚，加茵陳蒿、龍膽草、車前草、土茯苓等;肝腎陰虛加用女貞子、杞子、墨旱蓮等;瘀血甚者加三七粉、莪術(shù)、紅花等;針對(duì)轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)者加用五味子，垂盆草、蒲公英等;臨證對(duì)病毒載量高者適當(dāng)加用蛇舌草、板藍(lán)根等抗毒清熱。邵銘主任［14］治以涼血解毒，調(diào)養(yǎng)肝脾法為主，藥用:水牛角(先煎)15g，丹皮 10g，丹參 10g，板藍(lán)根15g，赤芍 15g，虎杖 15g，醋柴胡10g，生地黃 12g，黃芪 15g，白花蛇舌草30g，半枝蓮15g，枸杞子15g，陳皮 10g，茯苓 10g，，炒苡仁 15g;若正虛不著，可去黃芪，加制大黃、枳實(shí);脾虛明顯者，加懷山藥、黨參、炒白術(shù);熱毒甚者，加田基黃、雞骨草、黃芩、川連;衄血明顯者，加仙鶴草、茜草、參三七粉;脅下癥積無出血之象者，加三棱、炙鱉甲、炮山甲;脅痛較甚者，加川楝子、延胡索、郁金、佛手;夜寐欠佳者，加夜交藤、酸棗仁;舌有瘀斑者，加赤芍;咽中梗阻者，加蘇梗、川樸、法半夏;夾有濕熱者，加茵陳、焦山梔、敗醬草;濕邪偏盛者，加炒蒼術(shù)、澤瀉、川樸、藿香、佩蘭等;陰虛明顯者，加沙參、石斛、麥冬;陰虛夾血熱較甚者，加女貞子、墨旱蓮、丹皮;陽虛水泛者，加茯苓皮、大腹皮、玉米須。張?jiān)迄i［19］臨證辨治慢性丙型肝炎，強(qiáng)調(diào)應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，并根據(jù)多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方“解毒涼血方”(紫草、水牛角片、丹參、郁金、鱉甲等)，用于治療本病取效良好;若熱重于濕，可加用山梔、黃柏、黃連、茵陳蒿、大黃、厚樸等;若濕重于熱，可加用茯苓、白術(shù)、半夏、豬苓、生薏苡仁等;若痰濕熱結(jié)，可加用黃芩、半夏、枳殼、竹茹、夏枯草等;若肝郁氣滯，可加用柴胡、當(dāng)歸、白芍藥、郁金、香附等;若氣滯血瘀，可加用雞血藤、海藻、赤芍藥、延胡索、水紅花子等;若疫毒內(nèi)陷，可加用黃連、黃芩、黃柏、生地黃、赤芍藥、茵陳蒿、連翹等。

4.2 中成藥治療 蘇保亮等［20］觀察復(fù)方丹芪顆粒劑治療慢性丙型肝炎16例，對(duì)照組15例，口服甘利欣，6個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果治療組較對(duì)照組 HA、PⅢ P、Ⅳ －C、LN明顯降低(P＜0.05及P＜0.01)。徐建良［21］等發(fā)現(xiàn)松梔丸能有效地改善濕熱蘊(yùn)結(jié)兼血瘀證慢性丙型肝炎患者的臨床癥狀體征及肝功能，對(duì)抑制丙型肝炎病毒復(fù)制也有較好療效。張秋云［22］等以調(diào)肝顆粒劑治療慢性病毒性丙型肝炎患者31例，發(fā)現(xiàn)調(diào)肝顆粒劑能有效改善慢性病毒性丙型肝炎癥狀體征及肝功能狀況，對(duì)改善本病的臨床癥狀體征、延緩病情進(jìn)展有一定的療效。劉平教授［23］采用扶正化瘀片治療丙肝肝纖維化獲美國FDA批準(zhǔn)進(jìn)行二期臨床試驗(yàn)。

4.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 樸春善［24］以重組干擾素配合加味逍遙散(柴胡、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍、甘草、川芎、赤芍、茜草、枳殼等)治療肝郁脾虛兼瘀血阻絡(luò)證的慢性丙肝病人 58例，有效率達(dá)89.66%，與單用干擾素組的有效率65.52%比較，差異有顯著性意義。王艷莉［25］同樣采用加味逍遙散配合重組干擾素治療慢性丙肝42例，總有效率90.3%，與樸氏的療效接近。李京濤［26］等予丙肝合劑(黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、赤芍、郁金、丹參、枳殼、陳皮、山豆根、甘草等)聯(lián)合安琺特治療慢性丙型肝炎氣虛毒瘀38例，較對(duì)照組安琺特組具有更好的保肝降酶、抗纖維化的作用。杜偉［27］以加味甘露消毒丹聯(lián)合干擾素治療慢性丙肝28例，6個(gè)月后較對(duì)照單用干擾素組的癥狀積分降低，肝功能指標(biāo)明顯改善，病毒持續(xù)轉(zhuǎn)陰率較高，說明加用加味甘露消毒丹可以取得更好的療效。

5 問題及展望

在我國使用中藥制劑治療丙型肝炎非常普遍，在西藥尚無方法根治丙型肝炎病毒的情況下，中藥仍然可發(fā)揮著重要的作用。中藥治療丙型肝炎可以有效地緩解癥狀、改善肝功能等。綜觀目前的有關(guān)報(bào)道，主要存在以下幾個(gè)問題:(1)本病癥狀少，四診合參所獲診斷信息少，中醫(yī)的辨證分型多含有主觀成分，如舌診、脈診及癥狀，許多辨證分型證候之間因素相兼相容，辨證論治水平難以進(jìn)一步提高，因此摸索微觀辨證指標(biāo)十分必要。(2)臨床實(shí)踐中篩選有效藥物有相當(dāng)多的實(shí)際困難，有其局限性和較差科學(xué)性，迫切需要建立體外細(xì)胞模型及小動(dòng)物模型，幫助篩選及鑒定藥物的療效。(3)許多丙型肝炎的療效報(bào)告常常缺乏對(duì)照組，又缺乏統(tǒng)一的療效考核標(biāo)準(zhǔn)，無法比較療效優(yōu)劣，所以用科學(xué)的態(tài)度，按隨機(jī)雙盲原則設(shè)立對(duì)照組，并建立統(tǒng)一的療效考核標(biāo)準(zhǔn)非常重要。

隨著我國對(duì)丙型肝炎研究的深入和丙型肝炎病毒檢測(cè)手段的不斷完善及普及運(yùn)用，中醫(yī)藥必將成為抗丙肝病毒治療的重要途徑與方法，必將為豐富丙型肝炎的治療發(fā)揮應(yīng)有的作用。

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