趙 敏 張福產(chǎn) 陳 岱

江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇常州 213000

尿路感染是由各種病原體侵及泌尿系統(tǒng)引起的疾病，簡稱尿感。屬中醫(yī)“熱淋”“血淋”“勞淋”“腰痛”“虛勞”等范疇，陰虛濕熱為基本病機(jī)，中醫(yī)多以清熱利濕，補腎通淋為法。筆者師從全國名老中醫(yī)、第四批全國名中醫(yī)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師張志堅，總結(jié)其多年臨床經(jīng)驗，采用以整體調(diào)節(jié)臟腑功能，從三焦論治方法，選三仁湯為主方化裁治療尿路感染，取得很好療效。

1 臨床資料

患者，女，42歲，2009年6月7日就診，尿頻、尿急、尿痛反復(fù)1個月，發(fā)熱加重3 d。患者5月初因出差乘車憋尿后出現(xiàn)尿頻、急、痛，腰痛乏力，自行配服“左氧氟沙星”，3 d后癥情緩解。后每因勞累自覺腰酸，排尿欠爽。1周前月經(jīng)結(jié)束后出現(xiàn)尿頻、急、痛，未予重視，3 d勞累后伴發(fā)熱、腰痛乏力。外院查尿常規(guī)：白細(xì)胞（++），紅細(xì)胞（+），予“頭孢曲松鈉”靜脈注射3 d后尿頻、急、痛有緩解，但身困乏力，午后低熱。故來就診?？滔拢耗蝾l、急、不爽，口中黏膩，上腹部痞滿，身困乏力，午后低熱，腰酸不適，胃納差，大便解而不爽，舌淡紅，苔黃膩，脈濡。證屬濕熱郁滯，氣機(jī)不暢；治擬清熱利濕，調(diào)暢氣機(jī)。臨床應(yīng)用三仁湯治療如下：杏仁10 g，白蔻仁(后下)6 g，炒苡仁30 g，制半夏 10 g，制厚樸 10 g，淡竹葉 10 g，通草 6 g，六一散（包）15 g，炒車前子30 g，土茯苓30 g，鳳尾草30 g，佩蘭10 g，虎杖30 g，炒楂曲各10 g，生地10 g，炒枳殼10 g。7劑，水煎服，2次/d。

服用上方后患者尿頻急不爽、發(fā)熱止，上腹部痞滿松，但覺排尿乏力，腰酸不耐久站，胃納一般，舌紅，苔白膩。原方去通草、六一散、炒車前子、鳳尾草。加生黃芪20 g，杜仲10 g，懷牛膝15 g，鹿銜草15 g。共7劑，藥后諸癥均消。

2 討論

三仁湯治療頭痛惡寒，身重胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已等方面有很多循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。吳鞠通創(chuàng)立此方主治濕溫初起，邪在氣分、濕重于熱，濕遏熱伏之證[1]。其組方特點為：①開上、暢中、滲下，分利三焦，具有三焦同治之功，體現(xiàn)吳鞠通完善三焦分治的思想；②化濕為主，清熱為輔；③清開上焦肺氣，肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。三仁湯一方合辛開、苦降、淡滲，具有驅(qū)濕邪功效 。辛開肺氣宣達(dá)于上，芳化燥濕和降于中，甘淡滲濕利竅于下。三仁湯之組方具有“取輕清之品，走氣道以除濕”特點，合眾藥之力，斡旋三焦，重在通行陽氣，調(diào)整臟腑機(jī)能，增強(qiáng)抗病祛邪的能力而又以祛濕為核心，達(dá)到陽氣敷布[2]。本方所主病證為：頭痛惡寒，身重疼痛，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡。臨床上也多應(yīng)用于濕溫初起及暑溫夾濕，濕甚熱輕之病，濕熱合邪邪存氣分等證，在外感病中使用居多，如患者雜病起于內(nèi)傷，有氣機(jī)不暢、濕熱阻滯等癥狀，也取得廣泛療效。

尿路感染臨床分為急性和慢性兩類。急性尿路感染起病急，以尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱惡寒伴腰痛、頭昏、乏力、惡心等全身癥狀；慢性尿路感染多由急性轉(zhuǎn)變而來，一般可無明顯癥狀或常有低熱、乏力、腰痛、尿頻等癥。其外因多為起居不慎，感受濕熱毒邪，蘊滯下焦；內(nèi)因則為正氣虛損（肺、脾、腎功能不足），臟腑失調(diào)。發(fā)病或以內(nèi)因為主，外因為主或內(nèi)外合因。急性尿路感染多以外因為主，慢性遷延不愈多以內(nèi)因為主，正虛外邪多為內(nèi)外因結(jié)合引發(fā)，為慢性基礎(chǔ)上急性發(fā)作。本病病變部位主要在腎與膀胱，但也涉及肺、脾、心等其他臟腑，其基本病機(jī)或為腎虛膀胱濕熱蘊結(jié)，如《諸病源侯論·諸淋侯》載：“諸淋者由腎虛而膀胱熱故也?！睆埨贤ㄟ^長期臨床總結(jié)，認(rèn)為本病急性期，初起邪實為主，正邪相搏，表現(xiàn)為一派濕熱征象，病變部位主要在下焦、腎與膀胱；多數(shù)醫(yī)家皆從腎與膀胱濕熱辨證，治以清熱利濕，較多使用苦寒之品，加之抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致較多病例于早期即出現(xiàn)身熱不揚，乏力身困，胃脘痞悶，惡心欲吐，胃納不香，尿頻、尿急、排尿乏力不爽，渴不欲飲，舌苔白膩之癥。乃為三焦氣化不暢所致，下焦被濕熱蘊結(jié)，與三仁湯證符合。故治療應(yīng)以宣暢三焦，清利濕熱為治療原則，而不是純施滲利。方證相應(yīng)，三仁湯較為符合急性尿路感染之病機(jī)。慢性期由于尿路感染久病不愈或反復(fù)發(fā)作，多涉及心、肺、脾等臟腑。正如《中藏經(jīng)》已提及尿路感染為全身性的病證，“五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，營衛(wèi)耗失”等皆可導(dǎo)致。體內(nèi)瘀滯濕邪熱毒，必津液耗傷，正氣虧損，臨床上多表現(xiàn)為腎陰不足，脾腎兩虛的證候。邪氣郁閉與肺，則水道失于通調(diào)。脹滿淋閉與脾，則小便短少，故文獻(xiàn)中記載：“是知淋閉之征主于心（小腸）腎（膀胱），而實關(guān)于脾肺也。此外病機(jī)關(guān)系心腎者，為心腎不交，水火無制，清濁相干，熱蓄下焦致膀胱里急，水道不通。是故慢性尿路感染系正氣耗傷，臟腑功能失調(diào)，上、中、下三焦同病，其病機(jī)在于三焦之氣化失常。也因為抗生素不良使用及多種耐藥細(xì)菌存在，復(fù)雜性尿路感染及慢性遷延反復(fù)類型逐漸增多，張老認(rèn)為需注重整體辨證，從三焦論治，綜合調(diào)節(jié)臟腑功能，力求達(dá)到既消除病原微生物，又增強(qiáng)機(jī)體防御功能，減少復(fù)發(fā)。三仁湯組方則能體現(xiàn)治病求本，標(biāo)本兼治的理念。謂：“氣化則濕化，氣行則濕亦行。肺氣宣通則水道通調(diào)，濕從小便而去[3]。三仁湯中杏仁苦辛，清開上焦肺氣，蔻仁芳香化濕，行氣寬中，可宣暢中焦而和脾胃；苡仁淡滲利濕，以疏下焦，使?jié)駸嶂皬男”愣?，共為軍藥。半夏、厚樸行氣化濕，散結(jié)除滿，合蔻仁以暢中和胃。竹葉、通草、滑石清熱利濕，助苡仁滲利濕熱。張老在臨床診治過程中，可根據(jù)具體病證及分類的不同、上中下三焦病位的偏重、寒熱虛實情況的偏重等，靈活變通、巧妙化裁。急性發(fā)病者以三仁湯合八正散加減，有寒熱表證者加柴胡、黃芩；濕重?zé)彷p者加藿香、砂仁、佩蘭；熱重于濕者加黃柏、龍膽草；排尿刺痛不爽者加龍葵、鳳尾草、珍珠草、貓須草；合并有血尿者加仙鶴草、白茅根、藕節(jié)炭、大薊、夏枯草。慢性尿路感染證情較復(fù)雜，多表現(xiàn)為虛實兼挾證，常表現(xiàn)為氣陰兩虧（因熱盛或滲利太過傷及氣陰），治以生脈飲、補中益氣湯合三仁湯；無比山藥丸合三仁湯可化裁脾腎陽虛者；知柏地黃湯合三仁湯可化裁肝腎陰虧者。在慢性期因其病機(jī)為邪少虛多，故治應(yīng)扶正為主，三仁湯作為輔方。

結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，文小敏等[4]觀察了三仁湯有對抗在濕熱環(huán)境、肥甘飲食、病原微生物等復(fù)合因素特別是鼠傷寒桿菌的作用下所導(dǎo)致的淋巴細(xì)胞HSP70增強(qiáng)表達(dá)的作用，對濕熱證、濕偏重證大鼠尿液中AQP2的降低有調(diào)節(jié)作用，能較好地恢復(fù)AQP2在機(jī)體內(nèi)的含量至正常水平，具有調(diào)節(jié)免疫的作用，治療尿路感染副作用小，效果顯著，值得臨床推廣。

[1] 傅春梅.皮持衡運用三仁湯為主辨治慢性腎病經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2010，51（11）：973-974.

[2] 莊鶴麟，徐愿.三仁湯治療感染性疾病的研究[J].吉林中醫(yī)藥，2009，29（11）：985-986.

[3] 李飛.方劑學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1988：256-257.

[4] 文小敏，廖榮鑫.三仁湯對脾胃濕熱證大鼠模型血漿淋巴細(xì)胞HSP70表達(dá)的影響[J].湖南中醫(yī)學(xué)院院報，2006，26（1）：11-12.