夏李明 蔣友華 曾 劍 周星明

(浙江省腫瘤醫(yī)院,浙江 杭州 310022)

IVOR-LEWIS入路是中下段食管癌最常用的手術(shù)徑路,該術(shù)式先進(jìn)腹、再進(jìn)胸。因常規(guī)方法放置鼻飼管存在困難,自2007年起本院在該入路中采用了反向法放置鼻飼管,取得較好的結(jié)果。在此作一報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組65例,入院時(shí)間2007年2月～2010年8月。男47例,女18例。年齡51～75歲,平均65.25歲。術(shù)前胃鏡明確診斷為食管鱗癌。病變位于食管中段22例,中下段23例,下段20例。常規(guī)檢查排除了手術(shù)禁忌,胸腹部CT明確局部病變考慮可以切除。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前放置胃管。麻醉達(dá)成后,患者取平臥位,上腹正中切口,游離胃體,保留胃網(wǎng)膜右血管弓及部分胃右血管弓。做幽門成形后改左側(cè)臥位,第五后肋離斷第四肋間進(jìn)胸,游離食管至胸膜頂,胃底食管胸膜頂吻合。淋巴結(jié)清掃范圍按現(xiàn)代二野。

鼻飼管放置方法 方法一 本組中42例采用此方法。腹部操作∶胃游離完成后,于賁門下方1～2cm處縫制荷包,切開(kāi)胃壁,放入帶芯鼻飼管至屈氏韌帶以下至少20cm空腸內(nèi),拔出管芯,固定鼻飼管。胸部操作∶食管游離完成,將胃牽入胸腔。于荷包旁取一橫切口約2～3cm,放入吻合器完成吻合。將胃管從胃壁切口處拉出20～30cm,頭端縫置絲線備牽引。剪去鼻飼管膨大端,將其頭端與胃腔外胃管根部處捆綁固定。由麻醉師往外牽引胃管,見(jiàn)鼻飼管后剪斷捆綁線,牽引鼻飼管至胃腔內(nèi)無(wú)盤曲后固定。再內(nèi)牽絲線將胃管送至吻合口下方15～20cm后固定。胃壁切口下方閉合器封閉胃壁,將食管賁門及部分胃小彎組織一并切除。方法二 本組中23例采用此方法。腹部操作∶腹腔內(nèi)離斷食管,制作管狀胃。胃前壁距管狀胃頂端約10cm放入鼻飼管。吻合時(shí)由此處沿縱軸向吻合口方向切開(kāi)放入吻合器。余同“方法一”。

按25～30kcal/(kg?d)提供非蛋白熱能。術(shù)后18～24小時(shí)開(kāi)始鼻飼瑞能液200mL,48～72小時(shí)增加至全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后7～9天開(kāi)始進(jìn)食。進(jìn)食半流質(zhì)后拔除鼻飼管。

2 結(jié) 果

手術(shù)均達(dá)肉眼根治。65例均順利完成鼻飼管放置。術(shù)后住院時(shí)間9～15天,平均11.22天。無(wú)吻合口瘺發(fā)生。無(wú)圍術(shù)期死亡。

3 討 論

食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大,禁食時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方式。相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有降低機(jī)體高代謝狀態(tài),保護(hù)胃腸黏膜屏障,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,增加機(jī)體免疫功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。因此,食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受到臨床醫(yī)師的推薦和重視,而經(jīng)鼻飼管是食管癌術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要路徑之一。

IVOR-LEW IS術(shù)式在中下段食管癌治療中已廣泛應(yīng)用。手術(shù)中先進(jìn)腹部游離胃,清掃腹部淋巴結(jié)；再進(jìn)胸部游離食管,清掃縱膈淋巴結(jié),完成吻合。具有手術(shù)視野顯露好,淋巴結(jié)清掃方便、徹底的優(yōu)點(diǎn)[3]。常規(guī)方法放置鼻飼管需術(shù)者直視下引導(dǎo)鼻飼管通過(guò)幽門,而IVOR-LEWIS術(shù)式在胃食管吻合時(shí)腹部已關(guān)閉,常規(guī)方法無(wú)法將鼻飼管放置到位。逆行法放置鼻飼管操作方便,不增加手術(shù)創(chuàng)傷。

總結(jié)本組病例,以下幾方面需重視∶(1)確保鼻飼管放置到位。術(shù)中放置鼻飼管位置屈氏韌帶以下20cm,這樣小范圍的移動(dòng)可避免鼻飼管移位至胃腔。手術(shù)過(guò)程中避免或減少鼻飼管移位。鼻飼管放置到位后固定于胃壁；吻合完成前不剪斷鼻飼管胃壁固定線；拉出鼻飼管時(shí)囑助手固定胃腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管；(2)使用前確保鼻飼管未移位。術(shù)后第一天攝床邊片以判斷鼻飼管位置。使用過(guò)程中觀察胃腸減壓物性狀,如含有大量營(yíng)養(yǎng)液,則鼻飼管移位無(wú)法繼續(xù)使用。本組未發(fā)生上述現(xiàn)象；(3)注意無(wú)菌操作,減少創(chuàng)面污染。逆行法操作過(guò)程中胃管暴露于胸腔中,增加手術(shù)感染機(jī)率。在牽拉胃管、鼻飼管過(guò)程中以濕鹽水巾保護(hù)術(shù)野；鼻飼管、胃管放置到位后更換手套；關(guān)胸前以稀碘液及大量生理鹽水沖洗胸腔。本組術(shù)后未發(fā)生胸腔感染；(4)放置鼻飼管的胃壁切口位置。對(duì)于采用“方法一”患者,將切口放于賁門下1～2cm,吻合完成后和標(biāo)本一并去除。而采用“方法二”患者,切口距管狀胃頂部太近影響吻合口血供,太遠(yuǎn)吻合過(guò)程操作不便,距管狀胃頂部10cm左右放置鼻飼管合適。

[1]黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—外科營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2003,10(3)∶129

[2]Li J,Kudsk K A,Janu P,et al.Effect of glutamine2enriched total parental nutrition on small intestinal gut2associated lymphoid tissue and upper respiratory tract immunity.Surgery,1997,121(5)∶542

[3]Ivan S tilidi,Michail Davydov,Vahan Bokhyan,et al.Subtotal esophagectomy with extended 2-field lymphnode dissection for thoracic esophageal cancer.European J Cardio-thoracic Surgery,2003,23∶415